变化多端——2例周期性动眼神经麻痹伴痉挛发作病例分析

田国红 王敏 冯超逸

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

周期性动眼神经麻痹伴痉挛发作(cyclic oculomotor nerve paresis with spasms，COPS)为罕见性、发作性动眼神经功能障碍。病因可分为先天性及获得性。患者表现为动眼神经麻痹期与痉挛期交替发作。由于患者临床表现复杂、多变，如果缺乏对该病的认识将导致不当的治疗，甚至手术。我们通过对2例成人患者临床特征的分析，总结该病的诊断要点及处理。

1 病例

病例1 男性，20岁，自幼家长发现其右眼睑裂较左侧小。睡眠中右侧眼睑时常伴不自主颤搐。分别于5岁和7岁时行右眼外斜视矫正术，效果欠佳。目前因右眼上睑下垂希望手术改善外观，转诊神经眼科评估。患者无双眼复视主诉。既往体健，出生时无早产、缺氧窒息史。否认外伤史。无其他神经系统疾患。神经眼科检查：神清、言语流利、合作。双眼最佳矫正视力：双眼1.0。眼底双侧视盘边界清、色红，杯盘比(C/D)双眼0.3。视网膜及黄斑未见明显异常。右侧上睑下垂，睑裂较左侧小。麻痹期时可见右侧瞳孔约5 mm，左侧3 mm；右眼外旋外，右眼球内转、上转及下转均障碍。持续1～2 min后，患者右侧眼睑开始出现颤搐，进入痉挛期：右侧睑裂变大，右侧瞳孔缩小，约2 mm，右眼外斜较轻。持续1 min左右，再次进入麻痹期，右侧瞳孔扩大(图1，视频1，扫文后二维码可见)。眼眶磁共振成像(MRI)薄层扫描(1 mm 层厚)及增强后未见动眼神经及眼眶内异常病变。诊断：周期性动眼神经麻痹伴痉挛发作(先天性)。评估后不建议采取斜视手术治疗的方式，建议行额肌悬吊改善右眼上睑下垂。

图1 周期性动眼神经麻痹伴痉挛发作患者(病例1) A.痉挛期：右眼上睑痉挛，右侧瞳孔缩小；B.麻痹期：右眼上睑下垂，右侧瞳孔散大。

病例2女性，30岁，右眼外斜视来诊。自幼因高热、抽搐诊断为脑膜炎，治愈后出现眼位偏斜。患者希望改善斜视就诊后转至神经眼科评估。否认外伤及其他系统性疾病。神经眼科检查：双眼最佳矫正视力1.0。眼底双侧视盘边界清，色红，视网膜未见明显异常。双侧睑裂基本等大，右眼无明显上睑下垂。眼球运动：右眼外斜位，右眼球内转、上转及下转障碍(图2，视频2，扫文后二维码可见)。瞳孔：右侧2 mm；左侧4 mm，左侧对光反射灵敏，右侧直接光反射迟钝(图3)。麻痹期时可见右侧瞳孔逐渐扩大，约3 mm。眼睑及眼球运动未见明显变化。眼眶MRI薄层扫描(1 mm 层厚)及增强后未见动眼神经及眼眶内异常病变。诊断：周期性动眼神经麻痹伴痉挛发作(脑炎后)。评估后不建议采取斜视手术治疗的方式，暂随访。

图2 周期性动眼神经麻痹伴痉挛发作患者(病例2)眼位图 双侧睑裂基本等大，右眼外斜位，右眼球内转、上转及下转障碍。

图3 周期性动眼神经麻痹伴痉挛发作患者(病例2)瞳孔变化 A.痉挛期：右侧瞳孔2 mm，左侧约4 mm；B.麻痹期：右侧瞳孔逐渐散大至3 mm。

2 讨论

COPS首次由Rampold于1884年描述[1]，其临床主要表现为动眼神经麻痹的体征，包括上睑下垂、瞳孔散大、眼肌麻痹等。上述动眼神经麻痹期患者在数分钟后可进入痉挛期：患侧上睑下垂逆转，眼球由外斜位转变为内斜位，同时伴随瞳孔缩小。痉挛期持续十余秒钟至数十秒后再次进入麻痹期。该病以单侧多见，且不伴有其他神经系统疾患，常见于先天性。获得性COPS病因包括外伤、炎症及放射治疗(简称放疗)后[2-3]。本文中病例2即为幼时脑炎引起的脑神经病变。

Miller等报道了2例颅底肿瘤放疗后出现的COPS合并神经性眼肌强直(ocular neuromyotonia，ONM)的患者，提示2种疾病具有共同的发病机制[2]。Loewenfeld 和 Thompson认为不论先天性与获得性COPS均由于颅内段动眼神经病变，导致逆行性神经退行性变引起神经及核团受损，出现部分神经结构破坏而部分神经兴奋性增高，进而出现神经冲动过度发放及神经自发放电的现象[4]。Miller同时指出了两者的鉴别之处：获得性COPS与放疗后发生的ONM不同，无明显诱发痉挛期因素，例如过度侧视诱发痉挛发作。

先天性COPS患者多在婴幼儿时期出现双侧眼睑不等大或上睑下垂而引起家长注意。随后可因患眼外斜视而首诊眼科及斜视专家。很多患儿在诊断未明确时已经行多次斜视矫正手术，但效果均欠佳。本报道中病例1儿童期已经历2次手术。我们特别提醒针对这类首诊的儿童患者需要进行详细的查体，包括上睑下垂的变化、眼球运动及瞳孔大小的观察。病史中尤其重要的线索是患儿睡眠中可出现患侧眼睑颤搐，提示麻痹期与痉挛期的交替不因睡眠而停止。

鉴别诊断除上述提及的ONM外，尚需要与动眼神经错生(aberrant regeneration)的体征进行区分。神经错生可出现在动眼神经肿瘤压迫与外伤之后，原本支配动眼神经范围眼外肌或瞳孔的神经分支错误地支配了其他肌肉或瞳孔，出现异常体征[5-6]。但该体征并非发作性的变化，而是比较恒定。病例1患者由于前期经历了2次斜视手术，故眼外肌周期性变化并不典型，但瞳孔周期性变化非常具有特征性。病例2患者查体时并无明显上睑下垂，但眼外肌麻痹明显，同时伴有瞳孔大小的周期性变化。

薄层眼眶磁共振扫描及增强扫描为评估动眼神经及其他脑神经损害的不可或缺的手段。确诊COPS需要排除动眼神经路径中肿瘤(包括Schwannoma与动脉瘤)、炎症及其他继发性病变。由于脑神经纤细，故扫描推荐薄层扫描(层厚1 mm)[7]。常规颅脑扫描或非增强扫描极易漏诊微小病变。

针对于COPS的治疗，多数学者认为不宜行简单的内直肌缩短及外直肌后退的常规矫正水平斜视的方案。由于该病多为先天性，故患者复视的主诉少有，多数因外观眼位偏斜而来诊，期望解决外观问题。上睑下垂及睑裂不等大亦是COPS患者来诊的目的之一。额肌悬吊术纠正COPS患者上睑下垂不失为一种有前景的手术方式[8]。

综上所述，COPS为导致动眼神经麻痹的罕见病因，先天性患者中儿童因斜视首诊眼科多见。由于临床表现复杂且多变，常被漏诊或误诊。细致的神经眼科查体，包括眼肌麻痹及瞳孔大小的动态变化是诊断的关键。结合典型体征，利用薄层磁共振扫描排除其他占位性病变，该病的诊断并不困难。由于发病机制尚不明确，不宜采取简单的斜视矫正术式。建议观察随访，对症处理。

志谢：感谢Dr.Randy Kardon教授(美国爱荷华大学神经眼科与视觉中心主任)对2例患者确诊提供的帮助。感谢赵晨教授(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院)转诊提供病例2。