双眼表现各异的转移性眼内炎1例

薛莹 朱蓉嵘 陈辉

(南通大学附属医院眼科 南通 226001)

资料患者女性，63岁。因双眼眼痛伴视力下降1月余于2018年6月首诊于眼科。右眼：手动/眼前(HM/BE，矫正无助)；球结膜无充血，角膜明；前房中深，Tyn(++)，下方见积脓液平，约1.5 mm，瞳孔圆，直径为3 mm，对光反应迟钝；晶状体皮质点状混浊，玻璃体灰白色混浊；眼底隐见下方视网膜血管闭塞呈白线状，视网膜表面见灰白色渗出。左眼：0.01(矫正)，球结膜无充血，角膜明；前房中深，Tyn(+)；瞳孔圆，直径为3 mm，对光反应存在；晶状体皮质点状混浊，玻璃体灰白色混浊；眼底隐见后极部视网膜色红、平伏(图1、2)。患者40 d前因发热于当地医院就诊，诊断为“肺部感染、肝脓肿”，予以全身激素、抗生素治疗1个月后好转(具体用药不详，患者拒绝行脓肿穿刺)。既往有高血压病5年，2型糖尿病3年，血压、血糖控制一般。患者入院后血常规，肝、肾功能，电解质，免疫指标均未见异常。因屈光介质混浊，未能行双眼光学相干层析成像(OCT)、荧光素眼底血管造影(FFA)检查。初步诊断为双眼转移性眼内炎，于入院第2天行双眼玻璃体腔注射万古霉素1 mg+头孢他啶2.5 mg，并抽取玻璃体液送培养(结果为阴性)。眼内注药后玻璃体腔混浊未见明显改善，遂于入院1周内分别行双眼白内障超声乳化+玻璃体切除术；术中取玻璃体液作细菌、真菌涂片培养及药敏检查(结果均为阴性)。术中所见：右眼玻璃体呈灰白色脓肿状改变，伴黄白色泥沙样、片状沉积物附着；眼底视盘色淡，视网膜血管大片闭塞呈白线状，基底部视网膜表面见厚层白色脓苔样沉积物。左眼玻璃体呈灰白色层状混浊，伴大量串珠样白色混浊物附着；眼底视盘色淡红、边界可，视网膜血管未见明显异常；黄斑颞侧见一直径约8 PD大小类圆形黄白色病灶，轻度隆起，表面伴少量出血(图3)。

图1 双眼眼前节照相 双眼角膜明；右眼前房混浊，下方前房见少量积脓，瞳孔除下方外后粘连，晶状体表面见色素颗粒沉着(A)。左眼前节炎症反应较轻，晶状体表面见少量色素颗粒沉着(B)。

图2 双眼术前B超 双眼玻璃体中度混浊，A为右眼，B为左眼。

术后予以头孢他啶2 mg，2次/d；甲泼尼龙40 mg，1次/d静脉滴注1周。于术后10 d出院。出院后1周复诊。右眼视力0.04(插片矫正0.25)，左眼0.01(插片矫正0.12)，双眼结膜轻度充血，角膜明；前房中深，Tyn(+/-)；瞳孔圆，直径5 mm,药散；晶状体缺如，玻璃体腔轻度混浊；眼底视盘色界可，视网膜平伏；眼压15.0 mmHg(图4、5)。

讨论转移性眼内炎又称内源性眼内炎，是由于身体其他感染灶中的病原微生物(如细菌、真菌、病毒、寄生虫等，其中病毒和寄生虫少见)随血液循环播散至眼内并在眼内繁殖所引起的感染。随着糖尿病患者、静脉成瘾者的增多，以及临床侵入性操作的增加，转移性眼内炎的比例近年来逐步增加。其发病年龄呈双峰样改变，多见于婴幼儿及老年患者[1]。

图3 术中所见眼底情况 左眼颞侧视网膜黄白色圆形病灶，表面伴出血及渗出。

图4 双眼术后1周右眼FFA 玻璃体腔硅油填充，隐见视盘强荧光，晚期视网膜各象限血管见荧光染色及渗漏。

图5 双眼术后1周左眼FFA 视网膜颞侧见类圆形隆起灶，晚期荧光增强。

转移性眼内炎男女比例为1.5～2∶1，双眼发病者约占25%[1]。多见于急性感染性疾病(如败血症)、慢性全身疾病(如糖尿病、肾衰竭)、肝胆感染(以肝脓肿为主)、免疫缺陷病、长期糖皮质激素治疗等。其致病菌在西方与亚洲有明显差异，西方国家细菌性转移性眼内炎大多由金黄色葡萄球菌、链球菌等引起；而在亚洲国家，克雷白杆菌是大多数转移性眼内炎的病原菌。有报道[2]显示，在东亚国家，60%的转移性眼内炎由克雷白杆菌性肝脓肿引起，尤其是在合并血糖控制不佳的糖尿病患者中，发生率更高。

视网膜下脓肿为转移性眼内炎一种特殊、少见的表现，特征性表现为眼底1～10PD大小孤立、黄白色、局限性团块状视网膜下病损，可伴有视网膜出血及玻璃体炎症反应，病灶周围可有视网膜血管鞘形成。严重者可合并眼球突出及运动障碍等表现，往往提示功能及解剖的预后不良[3-4]。治疗方法主要包括玻璃体切除术、视网膜组织切除术、脓腔引流及抗感染治疗[5]。

本病例为双眼转移性眼内炎，入院前已经长期服用大剂量激素、予抗生素治疗。患者双眼眼底表现各异：右眼眼底视盘色淡、血管广泛闭塞，表现为视网膜坏死样外观；左眼眼底视盘、血管未见明显异常，颞侧视网膜见一吸收期脓肿病灶。可能提示病原菌经血行入侵眼内的途径存在差异而导致不同的眼部表现：如病原菌经视网膜循环系统进入眼内，则可能表现为类似于视网膜坏死样外观；如经脉络膜循环或邻近组织感染途径进入眼内，则可能表现为视网膜下脓肿样外观。