儿童左颈部Castleman病1例

钱江红 崔理明 代学忠 周杨 邓芳 李丽萍

(1.大理大学临床医学院 大理 671000；2.大理大学第二附属医院 云南省第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科 大理 650011)

资料患儿女性，12岁。因左颈部肿物半年，无其他不适症状于2019年6月25日就诊。专科检查：左颈部胸锁乳突肌Ⅲ～Ⅳ区可见表皮下隆起肿物，质韧、边界清，压痛及皮温(阴型)。实验室检查：血常规、尿常规、便常规、结核抗体免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原(carbohydrate antigen,CA)125、CA153、CA199未见异常。血生化：总胆红素18.6 μmol/L，碱性磷酸酶129 U/L。辅助检查：心电图、胸部X线片、甲状腺及腹部B超检查均未见异常。双侧腋窝及腹股沟区B超未见异常。颈部B超：左侧颈部多个卵圆形淋巴结低回声，最大约4.9 cm×2.3 cm，边界清，未见融合，内探及点状血流信号。右侧颈部未见肿大淋巴结。颈部磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)：左侧颈部多个大小不等类圆形软组织占位，最大约3.7 cm ×2.5 cm，T1呈等-稍低信号影，T2呈高-稍低混杂信号影，弥散加权成像呈明显弥散受限改变，病灶边界尚清，占位效应明显(图1A)。邻近血管明显受压、推移。左侧胸锁乳突肌明显向前外方推移，病灶部分包绕左侧颈总静脉，增强扫描呈中等均匀强化(图1B、C)。患者影像学检查结果虽未能明确诊断，但颈部肿物体积较大，结合颈部解剖结构采用手术切除后行术中冷冻的方法较合适。颈部MRI见肿物部分包绕血管，若不行手术切除肿物有继续增大压迫血管及气管的可能。因此为了减少患儿焦虑，在排除手术禁忌证后，于7月1日在全身麻醉下行左颈部肿物切除术及其周围淋巴结清扫术。术后病理：灰红色组织1块，约6 cm×4 cm×2 cm；旁边可见4枚结节，直径为1～4 cm，切面呈灰白色、实性、质软。淋巴结明显增大，淋巴滤泡增多，间区增宽，淋巴滤泡中心呈“同心圆”或“洋葱皮样”结构(图1D、E)，其中可见弥漫散在小至中等大小细胞及淡染核大细胞。免疫组化标记:CD3(+)、CD5(+)、CD20(+)、CD10(+)、CD30及CD15散在少量(+)、CD34(-)、Bcl2(+)、Lambda(+)、Kappa(+)、Cyclin(+)、Ki67散在及少灶(+；图1F)。诊断为左颈部淋巴结非典型增生，不排除霍奇金淋巴瘤。我省肿瘤医院病理科专家会诊后诊断为Castleman病(Castleman disease，CD)。术后患儿左颈部切口愈合良好，无发热、疼痛等症状后出院。建议后续至儿童医院血液科治疗。术后48 d电话随访，家属诉出院后至儿童医院就诊，血液科医师未行特殊处理，建议2个月后复查。目前患儿无不适症状，颈部无明显术区瘢痕及其他包块形成等。

图1 颈部MRI A.病灶边界尚清，占位效应明显(箭头)；B.增强扫描呈中等均匀强化(箭头)；C.增强扫描显示邻近血管明显受压、推移(箭头)；D.病理组织苏木素-伊红染色及免疫组化示淋巴滤泡中心呈“同心圆”结构；F.淋巴滤泡中心呈“洋葱皮样”结构；E.免疫组化结果(苏木素-伊红染色 ×100)。

讨论CD病是一种介于良、恶之间的罕见疾病，是病因不明的淋巴结反应性增生疾病。CD可发生于任何年龄，但好发年龄以35～55岁为主[1]，多见于胸部(纵隔)、颈部、腋，以及腹部、腹膜后、腹股沟，偶见于眼眶、鼻、咽等部位[2]。疾病的发生、发展可能与卡波济肉瘤疱疹病毒(HHV-8)感染、白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、IL-2、IL-10、肿瘤坏死因子α和趋化因子CXCL-13 等有关，其中 IL-6 是主要因素[3]。依据病理分为3种类型：透明血管型、浆细胞型和混合型；依据淋巴结肿大部位及全身症状分为2种：单中心型(unicentric CD，UCD) 和多中心型(multicentric CD，MCD)[4]。在年轻人中，90%的UCD 患者病理显示透明血管型，表现为特发性无症状肿块，最常见于纵隔和头颈部等；相反，MCD可表现出全身性疾病，如肝、脾大，发热，盗汗等，甚至可能出现炎症性血管渗漏综合征，并伴有贫血、血小板减少、凝血因子Ⅷ缺乏等[5]。

本病需要与神经鞘瘤、颈动脉体瘤、淋巴瘤、颈淋巴结炎和淋巴结结核等鉴别[1]。青年期颈部无痛性肿物，超声提示肿物边界清、血供丰富且低回声。临床分型不同，CT表现亦不同。平扫CT示肿块密度均匀、边界清，增强扫描可见明显强化，则提示为UCD。MRI检查表现为均匀等T1稍长T2信号，病灶内或边缘见迂曲扩张的流空血管为典型特征。本病例未见此特征。而MCD缺乏特异性影像学表现，但可作为术前准备[6-8]。根据病理及免疫组化，且考虑到没有提示多中心病变过程的全身症状，因此确诊为UCD。根据分型尽早制订治疗方案。何小桐等[9]报道，手术治疗6例UCD患者，预后好且随访无复发。根据CD分型其治疗方案亦不同，UCD首选手术治疗，治愈率达90%。对于无法完整切除的UCD，可使用单纯放射或化学治疗或联合放射化学治疗方案；而MCD可因临床表现各异，无标准治疗方法，但可依据患者全身情况结合病理分型进行分阶段治疗，如IL-6靶向治疗、血管栓塞术和沙利度胺、环磷酰胺、泼尼松、利妥昔单抗等化学治疗等[3]。据报道[10]，UCD手术完整切除后治愈率较高，预后好，但MCD预后较差。

总之，尽管CD的影像学及实验室检查是非特异性的，但对于排除其他疾病和为术前作准备极为重要。因CD缺乏特定性诊断标准，有必要进一步研究开发更敏感的诊断方法。儿童CD预后良好，但早期、正确的诊断有助于减少家庭和患儿的焦虑[11]。