从住院到社区无缝隙护理管理模式在脑卒中患者中的应用效果分析

2020-06-01徐蓉沈雁红徐丽娜梁松梅袁心慧陆晓燕

上海医药 2020年10期

徐蓉沈雁红徐丽娜梁松梅袁心慧陆晓燕

摘要目的：探讨对脑卒中患者实施从住院到社区无缝隙护理管理模式的效果。方法：选取2018年7月至2019年6月在上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心住院治疗的脑卒中患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。观察组采用从病房到社区无缝隙护理管理模式，对照组接受常规护理。在出院时、出院后6个月分别应用Barthel指数评定量表（BI）和Fugl-meyer运动功能评定量表（FM）评估患者的日常生活能力、运动功能，并对平衡饮食、正常作息、康复训练、正规服药和复诊随访等遵医行为进行评价。结果：出院6个月后，观察组BI指数、FM指数和遵医行为均较对照组明显提高，差异有统计学意义（P均<0.05）。结论：应用从病房到社区无缝隙护理管理模式能够对脑卒中患者进行有效的管理，提高其日常生活能力、运动功能及遵医行为，改善预后。

关键词脑卒中；社区护理；无缝隙护理；日常生活能力

中图分类号：R743.3 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）10-0039-04

Analysis of the application effect of seamless nursing management mode from hospitalization to community in stroke patients

XU Rong1， SHEN Yanhong1， XU Lina2， LIANG Songmei2， YUAN Xinhui2， LU Xiaoyan2

（1. Medical Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China； 2. Nursing Department of Yinhang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200438， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of implementing seamless nursing management mode for stroke patients from hospitalization to community. Methods： Sixty stroke patients who were hospitalized at Yinhang Community Health Service Center in Yangpu District， Shanghai for treatment from July 2018 to June 2019 were selected， and randomly divided into an observation group and a control group with 30 cases in each group. The observation group adopted seamless nursing management mode from ward to community， and the control group received routine nursing. At the time of discharge and 6 months after discharge， the Barthel index rating scale（BI） and the Fugl-meyer motor function rating scale（FM） were used to assess patientsdaily living ability and motor function， and the balance diet， normal rest， recovery training， regular medication and follow-up revisits were evaluated. Results： After discharge of six months， the BI index， FM index and compliance behavior of the observation group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant（all P<0.05）. Conclusion： Applying seamless care management mode from ward to community can effectively manage the stroke patients， and improve their daily life ability， motor function and compliance behavior， which can improve the prognosis.

KEY WORDS stroke； community nursing； seamless nursing； daily living ability

流行病學研究显示，脑血管病已跃居我国疾病死因的首位[1-2]。我国每年新发脑卒中患者约200万人，其中 70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活。脑卒中的高发病率、高死亡率、高致残率和易复发性给患者、家庭以及社会带来沉重的负担[1]。随着医疗水平的不断提高，其死亡率下降，但致残率仍不断增加，严重影响患者生存质量。循证医学证实，出院后积极有效的脑卒中康复治疗能有效降低致残率，也是脑卒中管理的关键环节。但由于医疗资源不足，患者出院后的医疗、护理和康复关注不到位。有些脑卒中患者回到家中不能主动进行康复锻炼，导致复发，严重影响其预后。因此，对脑卒中患者进行从医院到社区无缝隙护理管理能让患者得到更好的治疗和更理想的服务，有望促进康复，降低致残率，改善预后。现将本院脑卒中患者从医院到社区无缝隙护理管理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月至2019年6月在上海市杨浦区殷行社区卫生服务中心住院治疗的脑卒中首次发病患者60例，均经头颅MRI或CT确诊。所有患者出院时均不能完全独立步行，其中日常生活完全不能自理11例，部分自理49例。應用随机数字表将患者随机分为观察组和对照组各30例。观察组中男性17例，女性13例，平均年龄（63.0±5.5）岁，平均病程（20.2±10.2）d；脑梗死患者23例，脑出血患者7例。对照组中男性16例，女性14例，平均年龄（63.4±5.4）岁，平均病程（20.0±9.6）d，脑梗死患者24例，脑出血患者6例。两组患者性别、年龄、病程、脑卒中类型等一般资料具可比性（P>0.05）。所有患者均签署知情同意书。排除：不愿意参加本研究者、不配合随机分组者。

1.2 方法

对照组患者入院后给予常规的治疗与护理，由责任护士为患者及家属从心理、饮食、功能锻炼和复诊等方面进行健康指导。观察组在此基础上，应用从住院到社区无缝隙护理管理模式进行照护。

（1）建立“医院-社区-家庭”脑卒中无缝隙护理团队。由中心及社区医生、护士、康复治疗师及心理治疗师等组成，统一培训脑卒中专业知识、护理技能、心理学知识和康复技能等并定期考核[3]。制定脑卒中康复指导手册，建立“医院-社区-家庭”三方微信交流平台。

（2）住院期间早期康复治疗。入院后，由责任护士全程照顾，并收集资料，评估自理能力及需求，建立档案，制定个性化护理方案。自患者生命体征及神经系统症状稳定后48 h起，由康复治疗师帮助进行康复功能锻炼[4]。出院前3 d，责任护士再次评估后给予有针对性的健康指导，康复治疗师制定简单易行的个性化康复计划，包括吞咽训练、坐、站立、行走、上下楼梯、穿衣等。

（3）出院后康复管理。患者转入社区或回归家庭后，档案转入社区管辖护士处，病房责任护士与社区医护人员交接班，共同为患者制定个性化康复计划，包括饮食护理、皮肤护理、用药护理、心理护理、吞咽障碍护理、肢体功能锻炼、语言功能锻炼等康复训练，达到无缝隙服务[5]。

（4）家庭随访。社区护士负责对患者及其照顾者进行家庭随访。家庭随访从出院后第1周开始，前两个月每周随访1次，第3～4个月每两周随访1次，第5～6个月每月随访1次。根据具体情况调整随访次数。①评估患者生命体征、饮食、大小便、皮肤状况、病情变化和日常生活能力等一般状况，以及相关知识掌握情况。②日常生活能力（ADL）的训练。鼓励和协助患者首先在床上翻身、起坐、进食、洗梳、训练床上大小便；随着疾病康复，逐渐下床进行进食、洗梳、如厕等。③运动能力的康复训练。社区护士协助患侧肢体被动运动，鼓励健侧肢体和关节主动运动。指导坐位平衡训练，如床边穿衣、床边坐位与轮椅坐位的相互转移训练。引导站立位循序渐进地训练，先在拐杖等辅助下锻炼直至脱离辅助器。通过步行训练、上下台阶锻炼下肢运动能力，挑拣绿豆、敲键盘训练上肢运动能力。提醒训练适量，避免疲劳。④吞咽功能康复指导。先用饮水试验评估患者吞咽功能，后进行个性化训练，包括进食方法、饮食种类（如流质饮食、软饭、普通饮食）等。⑤用药指导。评估遵医嘱按时服药情况，指导患者正确服药，告知按时服药的重要性，提高服药依从性。观察服用抗凝药、降糖药等药物的效果及不良反应，教会患者和家属正确识别及简单的初步处理方法。⑥纠正不良行为。发挥家庭护理作用，监督患者养成良好日常生活习惯。⑦心理疏导及健康教育。发动家属共同关注患者，防止患者产生抑郁等负性情绪，帮助重建自信心。最后预约下次随访时间。

（5）病房责任护士电话随访监督制度。每两周1次，每次15 min，对家庭随访的干预措施进行强化及效果评估。

（6）健康宣教干预管理。根据患者及家属的需求举办健康知识讲座，每次30 min，内容包括：脑卒中的高危因素、三级预防、康复护理等。社区宣传栏定期设置及更新脑卒中预防及康复知识。对家庭随访和电话随访中的共性问题，及时在微信公众平台讲解。

1.3 评价方法

应用Barthel指数评定量表（BI）评估患者日常生活能力[6]，总分100分，BI 96～100分为独立，75～95分为轻度依赖，50～74分为中度依赖，25～49分为重度依赖，0～24分为完全依赖。采用Fugl-meyer运动功能评定量表（FM）评测患者肢体功能[7]，每个动作根据被测试者完成的情况记0～2分，满分100分，FM<50分为严重运动障碍，50～84分为明显运动障碍，85～95分为中度运动障碍，96～99分为轻度运动障碍，100分为功能正常。并评价两组患者平衡饮食、正常作息、康复训练、正规服药和复诊随访等方面的遵医行为[8]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组BI和FM指数比较

出院时，两组BI和FM指数差异无统计学意义（P>0.05）。出院6个月后，观察组BI指数比出院时明显提高（P<0.05），且高于对照组（P<0.05）；而FM指数两组均较出院时明显提高（P<0.05），且观察组高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.2 两组遵医行为比较

出院6个月后，观察组的遵医行为明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

我国临床资料表明，门诊脑卒中患者中约40%为二次以上复发[9]。调查研究发现，脑卒中患者在出院时存在未被满足的卫生服务需求，且出院后可利用的资源不足[10]。而且，现代医学的发展不仅要求提高生存率，還要提高生存质量。从住院到社区无缝隙护理管理模式是医院护理向家庭护理的延伸，以患者为中心，充分发挥医护人员、患者及其家庭的积极作用，通过多方位的互动与合作，为患者提供连续、安全的健康照护服务，保证护理的连续性和完整性[5]。通过家庭访视、电话随访、健康讲座的综合干预措施，全方位地实现了从医院到社区连续、无缝隙的护理干预，提高了患者服药和康复锻炼的依从性。在社区开展健康教育受众广，患者在参加讲座时，可以相互沟通、交流经验，实现资源共享，满足了脑卒中患者的卫生需求，弥补了医院资源的不足，同时也利于知识的传播，方便患者学习康复相关护理技能，以减少并发症的发生，从而不断提高脑卒中患者的生存质量，降低其复发率[6，11]。

本研究结果显示，观察组BI、FM指数均较对照组明显提高，遵医行为较对照组依从性好，提示从医院到社区无缝隙护理能够明显提高患者主动性，改变不良生活方式与行为，发挥个人的参与作用，有利于日常生活能力、运动功能的恢复，提高生活质量，减轻家庭和社会的负担[6]。社区卫生服务中心是全民基本医疗的重要基地，服务范围广，是脑卒中患者康复的重要场所，实现医院与社区间的无缝隙护理链接，实现早期康复和出院后康复紧密衔接，可明显提高患者的康复水平，这对运动功能恢复有重要的意义。林燕颜[12]发现康复训练指导使患者的康复锻炼动作更为有效规范，有效的个性化康复治疗方式，利于恢复大脑对运动的控制能力，最终增强患者运动功能，与本研究结论相似。李善玲等[8]发现，延续护理能够督促患者形成良好的生活习惯，坚持康复锻炼、按时服药、按时复诊、合理饮食，从而有利于疾病的康复，减少疾病的复发。

总之，从住院到社区无缝隙护理管理模式，可实现脑卒中患者的有效管理，充分利用各级卫生资源，发挥社区护理的积极作用，促进患者遵医行为，提高患者康复锻炼自觉性，改善患者日常生活能力、运动功能，改善预后，值得推广。

参考文献

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