2型糖尿病临床路径研究进展

戴慧敏 成园 李娅玲 杜兆辉

摘 要 糖尿病是危害人类健康的终身性慢性疾病，具有发病隐匿、潜伏期长的特点。近10年来糖尿病是临床路径应用及研究最多的病种，通过对糖尿病在临床路径上的研究进展进行分析，探讨将临床路径引入社区2型糖尿病管理的现状及效果。目前基层糖尿病诊疗存在的主要问题为分级诊疗指征界定不清、患者随访欠规范及基层人才资源匮乏，随着分级诊疗的推进，传统的临床路径向以慢性病管理为主的社区卫生领域扩展将成为一种必然趋势。实施临床路径管理有利于全科医师为糖尿病患者及社区居民提供更优质的医疗服务，引导居民在社区首诊。同时，在临床路径中结合糖尿病全专分级诊疗也能够进一步约束全科医师、专科医师及患者的行为，促进有序就医格局的形成，有效推进分级诊疗。

关键词 2型糖尿病；电子临床路径；研究现状

中图分类号：R179 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）10-0019-04

Research progress of clinical pathway of type 2 diabetes

DAI Huimin1， CHENG Yuan1， LI Yaling2， DU Zhaohui3

（1. General Practice Team of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 2. Department of Science and Education of Weifang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200122， China； 3.Shanggang Community Health Service Center of Pudong New District， Shanghai 200120， China）

ABSTRACT Diabetes is a lifelong chronic disease that endangers human health and has the characteristics of hidden disease and long incubation period. In the past 10 years， diabetes has been the most widely used and researched disease in clinical pathway， and by analyzing the research progress of diabetes in the clinical pathway， the status and effect of introducing the clinical pathway into the management of type 2 diabetes in the community are discussed. At present， the main problems in the diagnosis and treatment of diabetes at the grass-roots level are that the indication of diagnosis and treatment at different levels is not clearly defined， the follow-up of patients is not standardized and the talent resources at the grass-roots level are scarce， and with the advancement of hierarchical diagnosis and treatment， it will be an inevitable trend for the traditional clinical pathway to expand to the community health field dominated by chronic disease management. The implementation of clinical pathway management will help general practitioners to provide better medical services for diabetes patients and community residents， and guide residents to make the first diagnosis in the community. At the same time， the combination of general-specialty hierarchical management for diabetes in the clinical pathway can further restrict the behaviors of general practitioners， specialists and patients， and promote the formation of an orderly medical treatment and the system of hierarchical diagnosis and treatment.

KEY WORDS type 2 diabetes mellitus； electronic clinical pathway； research status

臨床路径管理是当前我国医改的重点内容和热点问题[1]。临床路径（clinical pathway，CP）是指由医疗健康机构的一组多学科专业人员（包括医师、临床医学专家、护士及医院管理者）共同制定、针对某一特定疾病或手术的标准化治疗模式和程序[2]。医护人员按计划执行治疗方案，减少临床治疗中的变数，确保治疗方案的顺利实施，最终起到规范医疗行为、减少变异、降低成本及提升医疗质量的作用[3]。近10年来糖尿病是临床路径应用及研究最多的病种[4]，本文对糖尿病在临床路径中的研究进展进行探讨。

1 型糖尿病在我国的防治现状及主要问题

1.1 我国糖尿病防治现状

糖尿病是危害人类健康的终身性慢性疾病[5]，具有发病隐匿、潜伏期长的特点。糖尿病患者中，2型糖尿病人群占90.0%以上，在我国的患病率高达10.4%，其知晓率、治疗率和控制率分别为36.5%、32.2%和49.2%[6]。预计2025年我国2型糖尿病患者将超1.3亿人次，40.0%的医疗费用支出将用于管理此项疾病[7]。因此，我国出台了一系列的相关政策及指南，强调社区卫生服务中心是实施基本医疗的主阵地，需加强全科医师培养，以慢性病为突破口加强2型糖尿病防治，建立并完善分级诊疗模式[8-10]。

1.2 基层糖尿病诊疗主要问题

1.2.1 分级诊疗指征界定不清

目前我国分级诊疗相关制度体系不够健全，居民的分级就诊意识淡薄[11]，虽然糖尿病诊治的相关配套文件中已对“上转”和“下转”的范畴做了明确规定，但其转诊标准较为模糊，未对疾病转诊的临床指标进行明确界定。一方面，各级医疗机构对于疾病转诊的标准尚未形成共识，因此无法在政策性文件中进行统一界定。另一方面，由于缺乏有效的利益分配机制，医疗机构间存在无序竞争的情况，最终导致“上转容易下转难”的现象[12-13]。

1.2.2 患者随访欠规范

中国2型糖尿病防治指南中规定，2型糖尿病患者应定期随访及测量身高、体重、血压、空腹血糖、餐后血糖及尿常规等指标，每季度还应增加糖化血红蛋白、足背动脉及周围神经病变等的相关检查[14]。由于患者对糖尿病的认知程度较低、依从性较差，导致其血糖、血脂和体重等普遍控制不佳[15-16]，而控制血糖是减少慢性并发症、提高患者生活质量的主要途径[17]。相关文献显示，全科团队服务模式在糖尿病患者监测随访细节管理中的应用效果较好，可全面提升患者的疾病相关知识掌握情况并有效改善血糖等代谢指标[18]。糖尿病患者数量众多、疾病病程长、监测指标多、并发症多，极易导致医患双方忽视相关检查的重要性，简化甚至忽略监测随访。

1.2.3 基层人才资源匮乏

全科医师是居民的健康守门人，为社区居民提供全面、连续、有效、及时和个性化的基层医疗卫生服務[19-20]。经过不断地探索和实践，目前的全科医师队伍建设取得了一定进展，但与日益增长的基本医疗需求相比，其在数量、质量、人才培养体系等方面仍存在问题[21]。因此，需对全科医师进行继续教育，将电子临床路径融入糖尿病临床指南，让全科医师在诊疗过程中能够随时调取相关信息。同时，将临床路径理念引入临床教学，并与住院医师规范化培训、临床带教和护理带教相结合，起到提升医护人员临床思维、临床技能及综合素养的作用[22]。

2 电子临床路径实施背景

医改的核心问题是降低医疗费用及提升医疗质量，临床路径管理是一种能够有效保障医疗质量、提升医疗效益的管理模式。在社区开展临床路径管理工作，不仅能提升基本医疗服务能力，更能有效缓解广大人民群众看病难、看病贵的问题。

2.1 临床路径发展历史

美国波士顿新英格兰医学中心和俄克拉荷马州医学中心率先于20世纪80年代应用临床路径，证实在卫生系统中应用临床路径能够有效降低医疗费用[23-24]。20世纪90年代开始，临床路径管理模式在德国、英国、新加坡、中国台湾等世界多个发达国家和地区的医疗机构得到了广泛应用[25-28]。

我国于上世纪90年代引进了临床路径管理模式，2009年4月我国出台的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》[29]中明确提出，完善公立医院改革的一个重要途径就是大力推广临床路径。现阶段，临床路径的研究和实施范围已从综合性医疗机构扩展到了基层医疗机构[30]。陈黎和鹿文英[31]尝试将临床路径概念引入到社区糖尿病管理中，使2型糖尿病的防控及诊疗实现规范化、信息化，从而降低糖尿病患者的医疗费用支出。李梅[32]、张琳等[33]的研究结果均显示，实施临床路径管理有助于提升糖尿病患者的认知水平和自我管理能力，起到较好的健康教育效果。

2.2 传统临床路径面临问题

传统临床路径的落实主要通过医嘱，由于开具医嘱和执行临床路径的时间点不一致，且缺少信息化手段的支持，导致路径实施过程中缺乏必要的监督和质量控制，也为数据统计分析及实施效益、效果评价带来困难[34-35]。目前，临床路径大多被应用于二、三级医院的专科疾病中，鲜有涉及到社区卫生层面的慢性病路径管理。随着分级诊疗的推进，传统的临床路径向以慢性病管理为主的社区卫生领域扩展将成为一种必然趋势。

2.3 电子临床路径实施依据及效果

研究表明，应用电子化的临床辅助决策支持系统能够科学有效地改进临床医疗流程，提升临床医师的工作效率[36-37]。电子临床路径是一种有效的信息载体，它能够详细记录诊疗规范及患者治疗方案，并为全科医师、患者及医院的行为和决策提供有效的数据支撑。

电子临床路径具有以下特点：（1）帮助医院管理者实时监控临床路径相关数据，提升临床路径管理水平。（2）电子化信息系统管理能够共享患者医疗信息，并且从电子病历临床文本中提取临床信息，查看既往病史，减轻临床医师的工作负担[38]。（3）比较临床路径信息系统实施后患者的住院天数、医疗费用、治愈好转率及患者满意度等指标后发现，电子临床路径的实施显著降低了平均住院日、术前住院日及医疗费用，患者满意度也有了明显提升[39-40]。（4）借助信息化手段执行临床指南能够有效提升全科医师的诊疗规范程度及诊治水平[41-42]。

部分临床路径在实践中的应用效果不佳，主要原因是设计过于复杂或路径不清晰。为此，国内、外的学者在多项临床路径研究中引入了PDCA循环方法[43]。PDCA循环法是美国质量管理专家休哈特博士首先提出的，由戴明进行宣传并获得普及，所以又称戴明环。PDCA循环的含义是将质量管理分为4个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act）[44]。在国外，Lameei等[45]在PDCA循环方法的指导下构建了脑卒中电子化临床护理路径，在提升脑卒中临床护理效果的同时，改善了患者及家属的满意度。在我国，西安一四一医院肾脏内分泌科使用PDCA循环法对糖尿病患者开展健康教育，患者的依从性和满意度显著有所提升[46]。

在全科医师的继续教育上，朱慧等[47]应用PDCA循环建立了长效管理机制。通过一系列措施，临床医师主动开展临床路径工作的意识增强，诊疗行为不断得到规范，平均住院周期降低，医院运行效率提高，医疗成本的支出得到了合理控制。

3 结论

综上所述，在社区引入2型糖尿病临床路径管理不仅能进一步规范和细化糖尿病的诊治及临床护理，同时通过电子化的路径设计还能较好地改进临床诊疗流程，提升临床工作效率，降低医疗成本。

实施临床路径管理有利于全科医师为糖尿病患者及社区居民提供更优质的医疗服务，引导居民在社区首诊。同时，在临床路径中结合糖尿病全专分级诊疗也能够进一步约束全科医师、专科医师及患者的行为，促进有序就医格局的形成，有效推进分级诊疗[48]。

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