儿童睾丸间质病变9例临床病理分析

牛会林，伊 鹏，高 秋，王凤华，夏建清，李丽萍

睾丸曲细精管间富含血管和淋巴管的疏松纤维结缔组织即睾丸间质，其内主要包含Leydig细胞、巨噬细胞等。Leydig细胞受下丘脑-垂体-性腺轴的调控，合成和分泌睾酮，在睾丸发育和精子发生中起重要作用。儿童睾丸间质细胞病变临床罕见，主要包括Leydig细胞瘤(Leydig cell tumor, LCT)及Leydig细胞增生(Leydig cell hyperplasia, LCH)，另外睾丸间质亦可发生睾丸肾上腺残余肿瘤(testicular adrenal rest tumors, TART)，临床更为罕见且易误诊，常需与LCT和LCH鉴别。临床以睾丸肿瘤为首发症状，或与性早熟和性发育异常(disorders of sex development, DsD)等相关，可伴性激素水平异常。本文收集9例儿童睾丸间质病变，探讨其临床病理学特征、诊断及鉴别诊断等，旨在提高病理与临床医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2013年10月～2019年2月广州市妇女儿童医疗中心存档的9例睾丸间质性病变的临床病理资料，主要包括临床病史、激素水平、影像学改变等。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，HE染色，镜下观察，由两位病理医师采用双盲法确诊。免疫组化染色采用SP法，一抗包括vimentin、Calretinin、α-inhibin、OCT3/4、Melan-A、AR、SALL4、D2-40、Syn、C-Kit，均购自上海基因公司；显色系统为Bond检测，购自Leica公司。用已知阳性组织为阳性对照，PBS代替一抗为空白对照。

2 结果

2.1 临床特点患儿年龄1.9～16岁，平均8.3岁，中位年龄8岁。男童7例，2例社会性别为女。例1～5为单侧睾丸肿瘤，性激素水平无异常。例6阴茎粗大，左侧睾丸肿物；血清雌二醇及睾酮增高；骨龄摄片示3岁男童骨龄；基因测序未见突变；睾丸肿物切除后，睾酮水平下降。例7社会性别为女性，染色体核型46XY；身材高大，超重，双侧乳腺B3期，女性化外生殖器，阴蒂肥大；性激素水平升高；B超示双侧腹股沟隐睾。例8社会性别为女性，染色体核型46XY；主诉无月经来潮；双侧乳腺B4期，外阴P1，可见大小阴唇；性激素水平升高；基因测序结果显示AR基因、SRD5A2基因可见杂合突变，符合完全性雄激素不敏感综合征；B超示左侧腹股沟隐睾，右腹腔隐睾。例9出生后诊断为先天性肾上腺皮质增生，双侧睾丸肿物2年；性激素水平增高；B超及CT提示双侧肾上腺皮质增厚，双侧睾丸小结节(表1)。

表1 9例儿童睾丸间质病变的临床病理特征

2.2 病理特征送检双侧睾丸病变3例，单侧6例，其中左侧4例，右侧2例；病灶直径0.1～3.0 cm。4例LCT均为单侧孤立性睾丸肿瘤，直径0.6～3.0 cm，切面灰黄色，均质。肿瘤边界清楚，无包膜，结节内肿瘤细胞与Leydig细胞相似，胞质丰富，嗜酸性，核圆形(图1)，部分细胞核增大，无核分裂，间质可见少量纤维分隔，1例可见局灶淋巴细胞浸润，2例肿瘤周围曲细精管内见各级生精细胞，管腔出现，可见精子细胞。1例胞质内可见Reinke结晶。

4例LCH病灶直径0.1～0.4 cm,其中2例儿童睾丸间质内见多个由Leydig细胞增生构成的小结节(图2)；Leydig细胞增生周围曲细精管呈青春期改变，即出现管腔，可见各级生精细胞，精子细胞形成；而远离Leydig细胞增生的曲细精管无管腔出现，无精子形成，对侧睾丸(例6)活检见曲细精管无发育，为睾丸停滞期改变。2例见睾丸间质弥漫性Leydig细胞簇状增生；其中1例(例7)曲细精管基膜玻璃样变，其内仅见Sertoli细胞(图3)；另外1例(例8)双侧隐睾组织内部分曲细精管仅见Sertoli细胞，部分曲细精管可见少量精原细胞。TART 1例，双侧睾丸结节见肿瘤细胞呈条带状排列，可见少量巨核奇异细胞，无核分裂，间质可见明显纤维间隔(表1，图4)。

2.3 免疫表型LCH与LCT免疫表达一致，9例均表达α-inhibin(图5)、Calretinin、Melan-A、vimentin。例3 Leydig细胞局部表达Syn，曲细精管均不表达SALL4、CD117、D2-40、OCT3/4和C-Kit。TART表达α-inhibin、vimentin、Melan-A(图6)，Syn局灶表达，不表达Calretinin。8例均不表达AR。

2.4 病理诊断睾丸Leydig细胞瘤4例，睾丸Leydig细胞增生4例，睾丸肾上腺残余肿瘤1例。

3 讨论

LCT最早由Sacchi描述，占睾丸肿瘤的1%～2%，是睾丸间质肿瘤中最常见的类型，多见于青春期前或30～50岁男性[1]。常为单侧，仅3%为双侧，可发生于睾丸外组织，如精索[2]。20%发生于10岁前，最多见于3～9岁，平均7岁；占儿童睾丸肿瘤的8%，间质肿瘤的14%[3]。儿童LCT表现为无痛性睾丸肿物，部分具有性早熟表现，血清睾酮、雄烯二酮和去氢表雄酮升高。10%～15%伴男性乳房发育，可见于Klinefelter综合征，5%～10%具有隐睾病史。本组4例LCT，年龄3～8岁，平均6.25岁；均以单侧睾丸肿瘤就诊，性激素无异常。儿童LCH罕见，无发病率的报道，Mennie等[4]在456篇相关文章中仅检索到7例儿童LCH的报道。其临床表现与LCT相似，一般以性早熟为首发症状，常伴有性激素水平增高。本组LCH中1例表现为无症状性睾丸增大；1例以阴茎粗大为首发症状，而后发现睾丸增大、骨龄超前等性早熟表现。其余2例双侧病变均为46XY DsD患者，出生后以女孩抚养，外生殖器女性化，乳房发育；性激素水平升高；B超示双侧隐睾，无子宫及卵巢。

①②③④⑤⑥

图1左侧睾丸Leydig细胞瘤：肿瘤呈结节状，右上图可见Leydig细胞胞质丰富，嗜酸性，核圆形图2左侧睾丸Leydig细胞增生：睾丸组织内多个边界清楚的增生结节图3双侧隐睾Leydig细胞弥漫性增生：睾丸组织内见Leydig细胞弥漫性增生，曲细精管基膜玻璃样变性，生精细胞消失，仅见Sertoli细胞图4双侧睾丸肾上腺残余肿瘤：肿瘤细胞呈条索状排列，肿瘤细胞之间见明显致密的纤维分隔，肿瘤细胞形态大小较一致，胞质丰富，嗜酸性图5Leydig细胞增生组织α-inhibin阳性，SP法图6睾丸肾上腺残余肿瘤中Melan-A阳性，SP法

儿童DsD患者中睾丸Leydig细胞弥漫性增生国内外文献罕见报道，可检索到两个大宗系列报道：(1)51例20～24岁单侧隐睾活检病理组织学分析，有12例(24%)具有Leydig细胞增生改变[5]；(2)166例儿童及成人Klinefelter综合征患者，29例进行睾丸活检病例中可见Leydig细胞增生[6]。

LCH及LCT的发生可能存在多种机制，特发性多见于4岁以上儿童；部分与家族性男性限制性青春期性早熟(familial male-limited precociouspuberty, FMLPP)有关，多见于4岁以下儿童，往往具有青春期性早熟的家族史，并与黄体生成素受体基因(luteinizing hormone receptor gene，LHRG)突变有关。文献报道7例原发性LCH，5例小于4岁，其中4例与FMLPP有关，3例发现LHRG突变[4]。本组例6年龄为1.9岁，基因测序未见突变。继发性LCH与先天性肾上腺增生、McCune-Albright综合征、生殖细胞肿瘤及肝母细胞瘤有关[7]。

LCT一般为睾丸内境界清楚的单发实性结节，肿瘤直径大于0.5 cm，通常直径3～5 cm，平均3 cm，在剩余睾丸中不伴Leydig细胞增生。LCH是指Leydig细胞数量增加，可呈结节状或弥漫性排列，但不引起曲细精管的挤压或破坏[4]。正常睾丸间质中Leydig细胞可形成至多10个细胞的小簇[7]，故可以认为Leydig细胞增生的数量必须大于10个细胞。其特征是多发，病灶直径小于0.5 cm。两者的区别主要在于病变的大小。

镜下两者均可见Leydig细胞呈实性片状、小梁状、假滤泡状排列，可见微囊形成。Leydig细胞边界清楚，深嗜酸性，亦可见透明胞质，可见出现含巨核的奇异细胞，约30%标本中胞质内可见Reinke结晶，15%标本可见脂褐素[8]。由于Reinke结晶在10%中性福尔马林中很快溶解，HE染色切片往往很难找到Reinke结晶，而在乙醇固定的标本则可较好保存。Masson三色染色可显示Reinke结晶。另外3β-羟化类固醇脱氢酶(3β-hydroxysteroid dehydrogenase, 3β-HSD)为其特异性标志物[9]。本组8例Leydig细胞病变中仅有1例可见不典型点状Reinke结晶，考虑为Reinke结晶横切面改变。电镜下Leydig细胞胞质内丰富的滑面内质网和有泡状嵴的线粒体。另外在儿童Leydig细胞病变中Leydig细胞增生周围的曲细精管内可见各级精母细胞，精子形成，管腔出现，而在远离增生Leydig细胞的曲细精管以及对侧睾丸，睾丸仍保持停滞期改变，尚无曲细精管发育改变。相关文献认为是Leydig细胞的旁分泌作用，即增生的Leydig细胞分泌睾酮而作用于周围曲细精管所致[10]。在病理诊断中儿童睾丸发育的评估亦不应忽视，熟悉青春期前正常睾丸发育动态过程的形态学改变[11]十分必要。LCH与LCT的免疫表型一致，α-inhibin、Calretinin、Melan-A及vimentin均阳性，AR阴性。

TART是一种少见的睾丸间质良性结节性肿瘤，主要见于先天性肾上腺皮质增生症(congenital adrenal hyperplasia, CAH)患者，90%为21-羟化酶缺陷。最早由Wilkins于1948年描述，国内外文献多为个案报道[12-13]。成年CAH患者TART的发生率高达94%；儿童CAH中TART的发病率为18.3%～29%[14]，平均年龄为14.8岁。Aycan等[14]报道在60例2～8岁的先天性肾上腺皮质增生症患者中有11例TART患者，最小年龄为4岁。TART主要出现在CAH控制欠佳患者，除具有皮肤色素加深、男性体征加重、骨龄进展加速、激素水平升高等表现，最突出的表现为多灶性双侧睾丸肿物，因位于睾丸纵隔旁和睾丸网，故直径<2 cm病灶一般较难触及。多数患儿无特殊不适感，少数可有睾丸酸痛、坠胀感或勃起疼痛。

TART的病因至今尚未完全明确，目前认为胎儿期性腺及肾上腺均来源于肾上腺生殖嵴，肾上腺沟出现后，两者分离。睾丸下降的过程中，正常性腺及其迁移途径的组织中可残留肾上腺皮质细胞，约50%的新生儿可见残留肾上腺组织[14]，正常儿童约1岁这些细胞会自然退化。CAH患者则因有增高的ACTH和血管紧张素Ⅱ，可能刺激这些肾上腺皮质残余细胞增生，成为发生肾上腺残余瘤的病理基础，因此TART也可见于其他伴有ACTH增高的疾病，如Nelson综合征等。但在控制良好，甚至过度治疗的CAH患者也有并发TART的报道，提示可能存在其他未知的致病机制。根据睾丸组织内残余肾上腺细胞的增生程度，TART的临床发展可分为Ⅰ～Ⅳ期,即从小儿肾上腺皮质细胞残留在睾丸网，到肿瘤慢性阻塞导致不可逆的睾丸实质破坏。早期在激素有效治疗后，病变会减小或消退；长期则影响睾丸功能和导致不育。TART已成为男性CAH患者生育力降低的重要原因之一。故激素水平控制不佳的CAH患者，在儿童期B超监控睾丸发生TART的可能十分必要。建议在TART对睾丸不可逆的损害之前行保护睾丸的肿瘤切除术。本组有1例13岁TART患儿，出生后诊断为先天性肾上腺皮质增生症，口服氢化可的松对症治疗，发现双侧睾丸肿瘤2年。

大多数的TART患者为双侧性，单发或多发，质地较硬，切面见黄色或黄褐色小结节。镜下见类似于肾上腺的组织结节状增生，边界清楚，但无包膜，肿瘤细胞由致密纤维组织分隔成条索状，胞质丰富，嗜酸性，细胞核圆形，可见核仁，胞质通常含有脂褐素。免疫组化标记α-inhibin、vimentin、Melan-A均阳性，Syn局灶阳性，Calretinin、AR均阴性。在WHO(2016)泌尿及男性生殖肿瘤分类[8]中报道LCH、LCT及TART鉴别的免疫组化指标包括DLK1(FA1)、INSL3、CYP21A2、MC2R、LHR、AR、Syn及CD56，大部分为非常规标志物。其中AR在睾丸间质细胞增生和间质细胞瘤中表达，而TART不表达AR，但本组8例均不表达AR，其鉴别诊断意义尚待更多实验分析。

LCT与TART的鉴别非常重要，可根据病史、实验室、影像学以及病理学检查加以鉴别。鉴别诊断：(1)TART通常具有CAH的病史，ACTH升高，B超检查肿瘤位于睾丸间隔和睾丸网。间质细胞瘤大多为无症状性睾丸肿瘤，部分性激素水平增高，肿瘤结节在睾丸中的位置不定。(2)睾丸间质细胞瘤多发生在单侧，仅3%为双侧，约10%可发生恶变；而>80%的TART为双侧发病，未见恶变报道。(3)病理形态学改变，TART间质成分更丰富，可见明显的致密纤维条索；而间质细胞瘤实质细胞成分更丰富，少量纤维间隔。Reinke结晶是两者鉴别的特征性改变，TART缺乏Reinke结晶，而25%～40%的间质细胞瘤中可见。(4)免疫表型对两者的鉴别意义不大。