无黄斑病变近视患者黄斑区视网膜结构与视功能改变的相关性

夏阳 蔺云霞 徐玲

目前，光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)检查可清晰显示视网膜结构及精确测量厚度,已成为常用眼底检测工具。既往采用OCT检测近视患者视网膜结构改变的研究已证实[1-2]，随着屈光度及眼轴增长，视盘旁视网膜神经纤维层厚度、黄斑区视网膜厚度(retinal thickness,RT)和视网膜神经节细胞和内丛状层 (ganglion cell and inner plexiform layer，GCIPL)厚度均有明显变薄。微视野计作为一种新型可直视并定位、定量分析视网膜敏感度的设备，可实现黄斑区结构和功能的对照分析，尤其对黄斑区视功能有较高敏感性[3]。

目前，国内外报道主要集中在已有明显病理改变近视患者的眼底形态及功能改变方面，对无黄斑区改变患者的研究甚少。有关最佳矫正视力为1.0的近视患者可能已存在视网膜黄斑区功能或结构改变的报道较少[4-6]。但关于不同近视程度患者改变的规律及二者的相关性研究尚少，本文采用OCT与MAIA微视野计针对不同程度近视无黄斑病变患者的黄斑部结构与功能改变规律进行检测，并对其相关性进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年6至12月就诊于沈阳何氏眼科医院的不同程度近视患者100例(199眼)，年龄为(21.32±3.27)岁，其中男51例102眼，女49例97眼，等效球镜度数-1.0～-15.0 D。记录所有患者性别、年龄、眼轴长度、等效球镜度数。所有患者测量最佳矫正视力≥1．0，排除可疑青光眼相关因素，即眼压<21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，视野无异常、无其他如糖尿病视网膜病变等影响眼底测量的因素。所有患者屈光介质明，眼底镜下检查无明显黄斑病变[7-8]。诊断标准为：眼底镜下检查后极部M2及其以下级别改变(M0：后极部无豹纹样改变； M1：黄斑区的豹纹样改变，脉络膜白色斑片样变；M2：脉络膜弧形斑，脉络膜白色斑片样变，可见后极部膨出的边缘)。本研究遵循医学伦理要求，所有参加者均知情同意。

根据屈光度不同分为A组(-1.0～-3.0 D)61眼；B组(>-3.0～-6.0 D)79眼；C组(>-6.0 D)59眼。A组、B组、C组年龄分别为(22.00±2.28)岁、(20.90±2.87)岁、(20.60±2.51)岁，3组患者年龄差异无统计学意义(F=2.860，P=0.060)。

1.2 方法所有受试者均给予5 g·L-1托吡卡胺滴眼液散瞳，每次10 min，共3次，最后一次滴眼20 min后使用综合验光仪验光。以等效球镜度数作为近视屈光度(等效球镜度数=球镜度数+1/2柱镜度数)。

采用IOL master(德国Carzeiss公司)测量受试者眼轴长度，均由同一位检查者完成，每例受试者测量3次并取平均值。采用Cirrus HD OCT(德国Carzeiss公司)测量RT和GCIPL厚度。测量时录入患者的个人信息，点击“获取”，在扫描列表中分别选择扫描类型 Macular Cube 512×128 A-scan，要求患者保持凝视和头部稳定，调整至虹膜纹理最清晰，确保扫描光束从瞳孔中心通过，自动对焦调整至清晰显示眼底图像，调整B扫描位于屏幕中上部，点击“捕获”，开始扫描。收集数据标准：OCT扫描应为所有窗口中数据完整且没有丢失，端到端的颜色密度一致，信号强度≥6。

采用MAIA微视野计(意大利 Centervue公司)，采集模式为标准黄斑测试100程序，测试范围为黄斑10°，刺激点数37点，光标大小为Goldmann Ⅲ号视标，光标持续时间200 ms，最大刺激光亮度为318.47 cd·m-2，背景光亮度为1.27 cd·m-2，测量的视网膜平均光敏感度(mean sensitivity,MS)为0～36 dB，固视目标为红圈。检查时患者无需散瞳，受检者在暗室内适应10 min，行预试验后开始检测。以2°固视率≥75%为固视稳定；2°固视率<75%且4°固视率≥75%为固视相对不稳定；4°固视率<75%为固视不稳定。检查由同一名有经验的专业技师独立完成。

1.3 数据收集整理OCT数据分析采用“Macular Thickness Analysis”及“Ganglion Cell OU Analysis”分析策略，自动得出LIM-RPE(视网膜内界膜到色素上皮层反射带内侧界面之间的垂直距离)中心区厚度，3 mm区域上方、下方、鼻侧、颞侧及中心RT以及上方、下方、鼻侧、颞侧GCIPL厚度。

微视野检查记录距黄斑中心凹1°、3°和5°内、中、外三层同心圆上，12个刺激点以及中央1个刺激点的阈值，并记录黄斑10°区域视网膜MS。根据后极部眼底1°=300 μm，即黄斑10°微视野检查范围相当于OCT厚度地形图中3 mm直径的视网膜区域。采用类似OCT快速黄斑程序的黄斑九分区中的内五区分法，记录各区MS(MS上、MS颞、MS鼻、MS下、MS中)。

1.4 统计学分析本研究采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。所有数据均进行正态性检验，不符合正态分布的数据进行正态性转换。各组所有测量并整理后的参数进行单因素方差分析，组间的多重比较采用SNK-q检验。采用Pearson双变量相关分析对相关参数之间的相关性进行分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 各组间黄斑区3 mm范围不同方位RT比较A组、B组、C组上方、下方、鼻侧、颞侧4个方位RT比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)，中心方位RT组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。组间两两比较结果显示：A组与B组、C组间4个方位RT差异均有统计学意义(均为P<0.05)，但B组、C组间4个方位RT差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

组别眼数RT/μm颞侧上方鼻侧下方中心A组61310.15±12.31324.48±14.92325.72±14.81319.56±13.88244.26±17.83B组79303.71±14.01317.65±13.70319.42±13.47310.68±13.13248.97±26.05C组59302.64±13.75317.24±14.38318.25±14.88310.34±13.70250.83±18.10F值5.6735.0974.8839.4021.505P值0.0040.0070.0090.0000.224

2.2 各组间黄斑区不同方位GCIPL厚度比较A组、B组、C组上方、下方、鼻侧、颞侧4个方位GCIPL厚度比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)。组间两两比较结果显示：A组与B组、C组间4个方位GCIPL厚度差异均有统计学意义(均为P<0.05)，但B组、C组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)。见表2。

2.3 各组间黄斑区视网膜MS比较A组、B组、C组上方、下方、鼻侧、颞侧及中心各个方位视网膜MS 的均值见表3。中心方位参数组间差异无统计学意义(P>0.05)，其他4个方位参数及总体视网膜MS比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)。组间两两比较结果显示：A组与B组、C组间各方位视网膜MS比较差异均有统计学意义(均为P<0.05)，但B组、C组间差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

组别眼数GCIPL/μm颞侧上方鼻侧下方A组6186.17±24.9083.90±10.1583.33±11.6379.97±9.38B组7979.79±6.5380.39±7.0180.87±7.4775.59±7.48C组5978.55±8.6579.81±7.1180.70±7.9574.03±8.44F值4.5144.6023.2258.220P值0.0120.0100.0400.000

组别眼数MS/dB总体中心颞侧上方鼻侧下方A组6129.48±1.1729.64±2.5229.79±1.2429.52±1.1529.77±1.2929.02±1.50B组7928.87±1.4428.78±1.7628.97±1.5928.99±1.4229.16±1.4928.54±1.38C组5929.08±1.0429.06±2.2329.27±1.3429.18±1.2729.44±1.3728.80±1.36F值4.0892.7835.8403.0393.5638.035P值0.0180.0640.0030.0460.0300.000

2.4 屈光度与视网膜MS之间相关性将近视屈光度作为因变量，将微视野测量参数作为应变量进行Pearson相关分析，上方、下方、鼻侧、颞侧4个方位参数及总体视网膜MS均与屈光度呈显著正相关(均为P<0.05),中心方位无相关性(P>0.05)，见表4。

表4 屈光度与视网膜MS之间相关性

统计量MS中心颞侧上方鼻侧下方总体r值-0.0250.1440.1410.1510.1680.130P值0.7310.0290.0470.0340.0180.049

2.5 相同方位RT与GCIPL厚度之间相关性将各方位RT 作为因变量，各方位GCIPL厚度作为应变量进行Pearson相关分析，4个方位GCIPL厚度与RT均呈显著正相关(均为P<0.05)，见表5。

表5 相同方位RT与GCIPL厚度之间相关性

统计量GCIPL颞侧上方鼻侧下方r值0.5610.5640.5020.542P值0.0000.0000.0000.000

2.6 相同方位RT及GCLIP厚度与视网膜MS之间相关性分别将各方位RT及各方位GCIPL厚度作为因变量，相同方位视网膜MS作为应变量进行Pearson相关分析，上下两方位RT、GCIPL厚度与视网膜MS均呈显著正相关(均为P<0.05)，其余方位均无相关性(均为P>0.05)，见表6。

表6 相同方位RT及GCLIP厚度与视网膜MS之间相关性

统计量RT vs MS颞侧上方鼻侧下方GCIPL vs MS颞侧上方鼻侧下方r值0.0390.1510.0140.1460.1130.1540.5500.173P值0.5500.0220.8320.0390.8880.0200.4060.008

3 讨论

黄斑中心10°区域是近视眼萎缩性病变特异性好发部位，黄斑区一旦出现相应的病变，视功能将严重受到影响[9-10]。有研究发现，中心视力正常而眼底黄斑尚无病理性改变的患者，视功能已开始下降，且视野缺损呈下降趋势[11-12]。因此，早期了解近视患者黄斑区结构与功能改变的规律及其相关影响因素更有临床价值。本文采用检测黄斑区功能改变的敏感工具MAIA 微视野计，结合黄斑区精细结构可以定量分析OCT，以期对近视患者黄斑区损伤程度作出更准确的评价。

既往研究提示随着年龄增长，RT及GCIPL厚度逐渐变薄。本研究对各组间年龄差异进行了统计学分析，排除了年龄对研究结果的影响。

本研究根据低、中、高度屈光度不同分组，发现近视患者各方位RT随着屈光度增加而逐渐变薄。除中心方位外，其他部位RT各组间比较差异均有统计学意义，证实屈光度增加会引起RT下降。这与既往研究[4-5,13]发现的随着屈光度增加，眼轴延长，各象限黄斑厚度下降，而中心凹厚度反而增加这个变化特点相似。不同屈光度分组各方位GCIPL厚度组间比较差异均有统计学意义。这与蔺云霞等[14]既往关于近视程度与GCIPL厚度相关研究结果相同。而且本研究发现，各方位GCIPL厚度具有鼻侧最厚，上方颞侧次之，下方最薄的特点。

采用MAIA微视野计对黄斑区10°范围内视功能检查发现，低、中、高度屈光度分组，除中心方位MS外，其他方位MS组间比较差异均有统计学意义。对屈光度与各方位MS及黄斑区总体视网膜MS相关性分析发现，二者具有显著相关性，随着屈光度增加，MS均明显下降。这与既往研究[15-16]发现的黄斑区MS随着等效球镜度数的增加而下降结果一致。这提示随着屈光度的增加及眼底结构的病理改变逐渐发生的过程，视功能也在逐步下降。尤其是中、高度近视患者，相对于轻度近视患者，视网膜MS明显下降，但中度与高度近视患者则无明显差异，考虑与我们选取高度近视患者黄斑区无明显病变，对视力影响不大，相对视功能改变也较小有关。

那么，关于近视引起黄斑区结构改变与视功能改变是否伴随发生呢？本研究针对黄斑区不同方位的RT及GCIPL厚度改变与相同解剖方位的MS 相关性分析发现，主要集中在上、下两方位二者具有显著相关性，说明随着屈光度的增加，近视患者解剖结构改变具有区域特点，相同位置视网膜功能也会随之改变。这与郭海霞等[15]针对病理性近视且黄斑区未见明显病变患者进行视功能评估研究中发现，黄斑区视功能随着视网膜变薄而逐渐下降的结果；吴秋艳等[7]在视网膜MS和眼轴长度的相关性分析中发现，高度近视患者的视网膜MS改变与眼轴延长密切相关的研究结果均较一致。

本研究结果显示，患者鼻侧、颞侧结构与功能改变之间无明显相关性，考虑可能与视盘旁近视弧和后巩膜葡萄肿的发展位置有关，这些近视相关改变常逐渐发展最后波及黄斑颞侧。而本研究中患者仍处于近视改变的早期，鼻侧、颞侧尚未出现显著视功能改变。但是随着近视患者屈光度增加及眼轴延长，后极部视网膜牵拉变薄，光感受器细胞间距增大，细胞变性导致外颗粒层变薄[16]，这些改变虽不至于导致视网膜出现明显病理改变，但一定会引起视网膜厚度变薄，也会一定程度带来潜在的黄斑区视功能下降，只是目前我们没有更好手段检测而已。

本研究结果提示，无黄斑病变近视患者随着屈光度增加，黄斑区3 mm范围内各方位RT(除中心位)及GCIPL厚度均明显变薄，随之相同位置视网膜MS也呈现区域性下降。但本研究也存在一定的局限性，关于GCIPL厚度的测量范围大于黄斑区3 mm，因此，其与视网膜MS之间相关性仍需进一步研究证实。

总之，本研究发现，无黄斑病变近视患者即使最佳矫正视力≥1.0，也会有一定程度的黄斑区结构及功能改变，二者具有一定的相关性。因此，临床中针对这些患者可以采用OCT 结构检测和微视野黄斑区功能检测二者相结合的方式进行监测，结果更具可信度。