FS-LASIK与SMILE矫正近视术后角膜后表面高度的变化△

张旭 王雁 徐路路

随着激光技术不断进步，激光角膜屈光手术成为矫正近视的有效手段。飞秒激光仅持续数飞秒，具有非常高的瞬时功率和较高的精确度，于1999年被应用于角膜屈光手术[1]，逐渐替代了最初的机械刀制作角膜瓣。飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK)经过设备更新和手术参数的优化，术后视觉质量得到进一步提高[1]。由于大多数屈光手术并发症被认为与角膜瓣有关[2]，近年来，飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(small incision lenticule extration，SMILE)发展迅速，其利用飞秒激光制作一定屈光度的角膜基质透镜，随后通过2 mm微切口将透镜取出，从而矫正屈光不正[3]。FS-LASIK和SMILE是目前最常用的手术方式，手术的安全性、可靠性及可预测性一直是研究热点。已有学者发现，准分子激光原位角膜磨镶术(laser-assisted in situ keratomileusis,LASIK)、准分子激光上皮下角膜磨镶术(laser-assisted subepithelial keratomileusis,LASEK)等手术方式术后存在角膜后表面前膨隆的变化特征[4-6]。FS-LASIK与SMILE术后角膜后表面不同区域如何变化，两种术式之间的差异如何国内相关报道较少。本研究对FS-LASIK与SMILE术后不同区域角膜后表面高度变化进行比较，观察术后角膜后表面高度的变化情况，从而进一步了解其安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2018年8月在天津市眼科医院接受SMILE手术矫正近视患者31例(50眼)和FS-LASIK 手术矫正近视患者36例(59眼)，本研究为回顾性研究。所有患者均签署知情同意书，本研究获得天津医科大学眼科临床学院伦理委员会的批准，并严格遵守《赫尔辛基宣言》。入选标准：(1)球镜度数<-10.00 D，散光度数<-5.00 D；(2)年龄≥21岁，最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)≥0.8；(3)角膜中央厚度>500 μm，并经计算预计治疗后残余基质床厚度>250 μm；(4)除近视、散光以外无其他眼部疾病。

1.2 检查方法术前常规检查，包括裸眼视力、医学验光、眼压、裂隙灯显微镜检查、眼底检查等。特殊仪器检查：应用三维眼前节分析仪(Pentacam，Oculus公司，德国)测量得到角膜地形图和前后表面高度图。角膜后表面高度参考角膜中央9 mm区域最佳拟合球面(best fit sphere，BFS)，记录顶点及2 mm、4 mm、6 mm半径上均匀分布的点各4个，总共9个点的角膜后表面高度，并计算与术前的差值(均以术前BFS为同一参照体测量)。术后角膜后表面高度减去术前角膜后表面高度即为角膜后表面高度变化量，正值提示角膜后表面前凸，负值提示角膜后表面后移。所有检查均测量3次，取其平均值。所有操作均由同一位医师完成。

1.3 手术方法所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。FS-LASIK组首先采用 VisuMax飞秒激光系统(Carl Zeiss，德国)制作角膜瓣，角膜瓣厚度为100～110 μm，直径7.9～8.0 mm，蒂位于90°，边切角90°。掀开角膜瓣，启动准分子激光仪(Allegretto; Erlangen,德国)，设置脉冲频率为400 Hz，能量为150 nJ。SMILE组采用VisuMax飞秒激光系统进行扫描，设置脉冲频率为500 kHz，能量为110～150 nJ，角膜帽厚度为 110 μm，直径为7.0～7.5 mm；透镜直径为6.0～ 6.5 mm，附有0.1 mm的散光过渡区，附加透镜基底的厚度为10 μm；切口位于1200钟位，切口宽度为2～4 mm，切口角度90°。根据预设参数分别扫描透镜后表面、侧切面、透镜前表面、切口，然后分别分离透镜的前表面和后表面，并将其取出，抚平角膜切口，手术完成。

1.4 术后随访术后嘱患者定期复查，术后1 d、1周、1个月、3个月、6个月复诊。复诊时行裂隙灯检查、裸眼视力、电脑验光、主觉验光检查。术后 1个月、3个月和6个月复查Pentacam眼前节全景仪等检查。观察术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 一般结果两组患者术前年龄、性别、屈光度、散光及中央角膜厚度(central corneal thichness，CCT)见表1，两组患者术前各参数之间的差异均无统计学意义(均为P>0.05)。所有患者手术顺利，无透镜残留、 撕裂等并发症，术后随访患者无感染、上皮植入等情况发生。

表1 2组患者一般情况

指标FS-LASIK组SMILE组t值/Z值P值年龄/岁22.857±0.62421.672±0.4600.0820.775性别(女/男)21/1519/12-1.3310.183术前屈光度/D-5.281±0.175-5.125±0.0731.9100.169散光度/D-0.819±0.073-0.966±0.0981.5550.215术前CCT/μm549.443±3.695557.828±3.0971.8680.174

2．2 FS-LASIK组手术前后角膜后表面高度变化FS-LASIK组手术前后各区域各时间点，角膜后表面高度差异均有统计学意义(均为P<0.05)。角膜顶点：术后1个月、3个月与术前差异均无统计学意义(F=0.485、0.244,P=0.489、 0.624);术后6个月较术前轻微前移(F=4.832,P=0.033)。角膜 2 mm 环：术后1个月与术前差异无统计学意义(F=3.242，P=0.078)；术后3个月较术前轻微后移(F=6.495,P=0.014)；术后6个月较术前轻微前移(F=5.580,P=0.022)。角膜4 mm环：术后1个月、3个月与术前差异均无统计学意义(F=3.837、0.725,P=0.056、 0.399)；术后6个月较术前轻微前移(F=10.713,P=0.002)。角膜6 mm环：术后 1个月、3个月与术前差异均无统计学意义(F=3.650、0.695,P=0.062、0.409)；术后6个月轻微前移(F=7.154,P=0.010)。见表2。

2.3 SMILE组手术前后角膜后表面高度变化角膜4 mm环：SMILE组手术前后角膜后表面高度差异有统计学意义(F=8.654,P=0.034)；术后 1个月、3个月与术前差异均无统计学意义(F=2.071、2.779，P=0.156、0.101)；术后6个月轻微后移(F=5.379，P=0.024)。其余各区域各时间点角膜后表面高度均未发生明显变化(均为P>0.05)。 见表3。

2.4 FS-LASIK组与SMILE组手术前后角膜后表面高度差值的比较术后1个月时，FS-LASIK组与SMILE组手术前后角膜后表面高度差值在4 mm环区域差异有统计学意义(P<0.05)，FS-LASIK组角

表2 FS-LASIK组手术前后角膜后表面高度变化

角膜位置角膜后表面高度/μm术前术后1个月术后3个月术后6个月F值P值顶点1.120±0.3781.580±0.5200.820±0.4852.720±0.8357.8770.0492 mm环3.310±0.4792.720±0.5292.120±0.4764.430±0.80514.6190.0024 mm环3.060±0.3874.320±0.4993.560±0.4435.160±0.7409.8180.0206 mm环1.260±0.3022.300±0.4881.660±0.4043.200±0.7599.5880.022

表3 SMILE组手术前后角膜后表面高度变化

角膜位置角膜后表面高度/μm术前术后1个月术后3个月术后6个月F值P值顶点0.915±0.2820.492±0.3520.610±0.4620.373±0.5174.3600.2252 mm环2.949±0.3602.661±0.4402.593±0.4782.458±0.5072.4060.4934 mm环4.661±0.3254.288±0.4023.949±0.5153.576±0.5528.6540.0346 mm环1.729±0.4091.610±0.5081.610±0.5641.644±0.5671.3740.712

膜后表面相对膨隆，其余区域差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后3个月时，在角膜顶点、2 mm 环、4 mm环、6 mm环处，FS-LASIK组与SMILE组手术前后角膜后表面高度差值在各区域差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后6个月时，FS-LASIK组与SMILE组手术前后角膜后表面高度差值在各区域差异均有统计学意义(均为P<0.05)，FS-LASIK组术后角膜后表面相对膨隆。见表4。

表4 FS-LASIK组与SMILE组角膜后表面高度差值的比较

角膜位置角膜后表面高度差值/μmFS-LASIK组SMILE组t值P值顶点 术后1个月0.460±0.660-0.424±0.3001.2180.227 术后3个月-0.300±0.608-0.305±0.3820.0070.994 术后6个月1.600±0.728-0.542±0.4412.6020.0112 mm环 术后1个月-1.280±0.711-0.288±0.340-1.2590.212 术后3个月-1.880±0.738-0.356±0.375-1.8420.070 术后6个月1.600±0.677-0.492±0.4832.5670.0124 mm环 术后1个月1.260±0.643-0.373±0.2592.3550.022 术后3个月0.500±0.587-0.712±0.4271.6690.098 术后6个月2.100±0.642-1.085±0.4684.089<0.0016 mm环 术后1个月1.040±0.544-0.119±0.2891.8800.064 术后3个月0.400±0.480-0.119±0.3770.8610.391 术后6个月1.940±0.725-0.085±0.4282.4900.014

3 讨论

屈光手术的有效性、可预测性及安全性一直是人们研究的热点。角膜后表面的向前移位在特征上与角膜扩张相似，并且被认为代表了医源性角膜膨隆、圆锥角膜的亚临床表现[7-8]。有关SMILE和FS-LASIK术前后角膜后表面高度变化的论文以往多关注于角膜顶点处的变化。本研究对接受SMILE和FS-LASIK治疗的近视患者，观察手术前后不同区域(顶点、2 mm环、4 mm环、6 mm环)角膜后表面高度变化，并将两种术式结果进行对比。

首先，我们观察到FS-LASIK组手术前后，角膜后表面高度发生了细微变化，角膜顶点、2 mm环、4 mm环、6 mm环处角膜后表面高度术后6个月时均发生轻微前移。Martin等[4]用Pentacam研究LASIK术后1个月、6个月角膜后表面分别前移(9.4±14.3)μm和(4.0±9.8)μm；Chan等[9]应用前节OCT观察LASIK术后1个月、6个月角膜向前膨隆(4.88±0.47)μm和(3.76±0.46)μm。与LASIK相比，FS-LASIK手术所制作的切割面为平行于角膜表面的光滑弧线，且将角膜瓣制作的更薄，切削更靠近角膜的表面，保留了更多的角膜组织[10]。因此，FS-LASIK手术对LASIK手术进行了优化，一定程度上降低了角膜扩张的风险。虽然与角膜瓣有关的并发症仍然会发生[2]。

我们观察到SMILE手术后，仅在4 mm环处角膜后表面高度较手术前逐渐发生轻微后移，各个区域处角膜后表面均未发生向前膨隆，与之前的学者研究结果一致[2]。Zhang等[5]发现在准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术(epipolis laser in situ keratomileusis,epi-LASIK)术后4 mm处也发生了部分后移，机制尚不清楚，考虑与术后伤口愈合有关，切削平面后深层次的角膜基质变平，水肿导致中周部角膜后表面高度轻微后移。SMILE手术与传统的LASIK屈光手术相比，SMILE手术保留了前弹力层。Mccarey[11]研究发现前弹力层是角膜最坚固的一层。前弹力层的完整保留也是进行了优化，因此是角膜后表面没有明显前移的主要原因。

本研究将FS-LASIK与SMILE手术前后角膜后表面高度差值进行比较。术后1个月时，在4 mm环区域FS-LASIK角膜后表面相对膨隆。术后6个月时，FS-LASIK角膜后表面相对前移。角膜生物力学的变化可能是角膜后表面移位的主要原因。Wu等[12]研究发现SMILE和FS-LASIK术后均可引起角膜生物力学的变化，但术后SMILE对角膜生物力学影响比FS-LASIK小。陈修国等[13]建立了角膜有限元模型，认为LASIK角膜瓣对角膜术后内力分布有影响。FS-LASIK手术影响了角膜的前弹力层和前部基质层的完整性，释放了残余基质的超弹性，降低了角膜瓣对角膜剩余组织的支持作用。SMILE手术不存在角膜瓣对剩余组织的支持作用下降的问题。因此，术后SMILE手术与FS-LASIK手术后表面高度变化略有不同，考虑与两者手术原理不同有关。

总之，FS-LASIK术后早期角膜后表面高度发生了轻微向前膨隆，SMILE术后角膜后表面高度在4 mm环发生了轻微后移。术后早期两者后表面高度变化略有不同，考虑与两者手术原理不同有关，SMILE术后角膜后表面相对更加稳定。今后需要进一步结合角膜生物力学检查和共聚焦显微镜、电镜对角膜超微结构检查，分析两种术式对角膜的影响，以及角膜后表面高度变化差异的来源。