基于整合素αvβ3 及超声指标探讨厚胞汤加减联合激素疗法预防中重度宫腔粘连患者术后粘连复发的临床研究

陈思忆 赵宏利 杨汉铭 杜杉珊

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA），是指宫腔手术操作、生殖器结核、宫腔感染或低雌激素状态等诸多因素损害子宫内膜基底层，致使子宫内膜组织纤维化或粘连，子宫腔形成部分或完全闭塞的状态[1]。2015 年宫腔粘连临床诊疗中国专家共识将宫腔镜下子宫粘连松解术（trans-cervical resection of adhesion，TCRA） 作为诊断及治疗IUA 的首选方法[2]。TCRA 在腔镜直视下，可观察IUA 情况并松解粘连带，重建宫腔的正常解剖形态并恢复子宫内膜功能，对提高子宫内容容受性、改善患者临床症状及恢复生育力有重要作用。但据报道称，TCRA 术后宫腔粘连复发率高达30%[3]。本研究通过子宫内膜容受性因子整合素αvβ3（Integrin αvβ3）及超声指标，探讨厚胞汤加减联合雌孕激素治疗对预防中重度IUA 患者术后粘连复发的临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2015 年1 月—2015 年9 月就诊于杭州市中医院并于宫腔镜下诊断为中重度IUA的患者45 例，按照随机数字表方法分为激素组、中药组、中药联合激素组（简称联合组），各15 例。本研究经杭州市中医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断[4]:I°:宫腔多处纤维膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；II°:子宫前后壁间有致密的纤维粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；III°:纤维索状粘连致部分宫腔及一侧宫角闭锁；IV°:纤维索状粘连致部分宫腔及两侧宫角闭锁；V°:粘连带瘫痕化致宫腔极度变形或狭窄，粘连带致宫腔完全消失。I°为轻度，II°、III°为中度，IV°、V°为重度。中医诊断标准[5]:主症:月经血量少，或点滴即净，色紫黯，有血块，或月经停闭不行。次症:小腹胀痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，健忘或经前乳胀，神疲乏力，面色不华。舌脉:舌质淡黯或淡红，或有瘀斑、瘀点，脉弦细或沉涩。具备以上主症及次症2 项者，结合舌象脉象，可辨为月经过少病肾虚血瘀证。

1.3 纳入标准 （1）患者年龄18～42 岁；（2）根据西医标准诊断为中重度IUA 的患者，且符合中医诊断；（3）患者有自发排卵，基础体温呈现双相；（4）患者基础激素水平检查在正常范围；（5）月经3～7 天乳腺超声检查均无异常；（6）闭经者人工周期测试阴性，为子宫性闭经；（7）本研究患者前个月经周期结束后未进行激素治疗和相关中药治疗；（8）患者不存在肝、肾等药物代谢脏器原发性疾病；（9）能配合研究进行，研究期间内避孕。

1.4 排除标准 （1）近期有宫腔镜检查史；（2）生化检查发现肝、肾功能异常；（3）患者存在基础性由下丘脑-垂体-卵巢轴导致的月经紊乱；（4）存在其他影响月经变化的疾病，包括内分泌疾病，包括肾上腺皮质增生、库欣综合征、糖尿病、甲状腺疾病、生殖系统结核等；（5）生殖系统特别是子宫存在先天性缺陷和畸形；（6）不按照医嘱用药，不配合检查进行，失访患者；（7）既往对本研究激素或者中药成分有过敏史。

2 方法

2.1 手术治疗 所有入组患者于月经干净后3～7 天局麻下行TCRA，术中判定粘连评分，采用德国STORZ 高清宫腔镜，并使用微型剪刀锐性分离粘连，尽可能分离所有粘连，至恢复宫腔形态，可见双侧宫角，最后取粘连组织送病理检查。分离术后放置球囊导尿管，根据患者宫腔形态以及大小往球囊注入水3～5mL，留置在外阴的导尿管用无菌碘伏纱布包好固定于一侧腹股沟处。球囊放置过夜达24h。

2.2 治疗方法 （1）激素组:手术结束当天即开始服用戊酸雌二醇（补佳乐，1mg/片，拜耳医药保健有限公司，批号152a）早2 片，晚2 片，共服用7 天；第8天改为早2 片，晚1 片，再服用7 天；第15 天开始，早1 片，晚1 片，服7 天；第12 天时配合服地屈孕酮片（达芙通，10mg/片，荷兰Abbott Biologicals B.V.，批号347206）早1 片，晚1 片，共服10 天。后停药至下个月经周期。（2）中药组:宫腔探查术后当日予厚胞汤:鹿角片、龟板各12g，当归30g、王不留行15g、牛膝30g、阿胶珠9g（浙江中医药大学中药饮片有限公司），剂量随证加减。早晚各服1 次，经期不停药。（3）联合组:术后即开始运用戊酸雌二醇和地屈孕酮片进行治疗（服药方法同激素组），同时配合中药厚胞汤加减治疗（服药方法同中药组）。第2 个月经周期经净3～7 天，再次行宫腔镜复查:如无宫腔粘连，则继续当前用药方案，至术后3 个月经周期后停止用药；如宫腔复粘，则再次进行手术分离，术后用药同前，至第2 次月经来潮经净后第3～7 天行宫腔镜复查，根据有无复粘重复之前步骤。

2.3 观察指标 （1）超声指标:于三组患者用药前后月经周期的黄体中期，运用B 超检测子宫内膜厚度、容积，子宫内膜及内膜下血流分级。（2）免疫组化指标:三组患者用药前、后各于黄体中期（BBT 升高4-5 天，出现蛋清样白带，或月经规律者下次月经前一周），白带正常（清洁度I 度或II 度，无霉菌、滴虫及细菌感染）情况下用子宫内膜取样器（江苏苏云医疗器材有限公司）吸刮子宫内膜组织进行HE 及免疫组织化学染色。由2 名病理科医师采用双盲法判读，低倍镜下（×100 倍）以组织中腺上皮、间质、表面上皮细胞膜或胞浆出现棕黄色颗粒沉积为阳性。高倍镜下（×400 倍）观察每个标本5 个视野，根据染色程度及染色范围来计算评分[6]。染色程度:0 分为阴性，1分为弱阳性（低倍镜下可疑阳性、高倍镜下明确为阳性），2 分为中等阳性（低倍镜下明确为阳性），3 分为强阳性（低倍镜下强阳性）；染色范围:0 分指无阳性染区，1 分为阳性细胞1%～25%，2 分为26%～50%，3分为51%～75%，4 分为＞75%。染色程度评分与染色范围评分乘积之和除以视野数即为该组织免疫组化最终评分。

2.4 疗效判定 治疗3 个月经周期后，根据《中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准》[7]评估三组患者临床疗效。月经周期、经量、经期均正常，自觉症状消失，复查无IUA 形成为治愈；月经周期、经期基本正常，但经量较前明显增多，自觉症状消失或减轻，复查小部分IUA 重新形成为显效；月经周期、经期、部分自觉症状得到明显改善，经量较前稍有增加，复查大部分IUA 重新形成为有效；以上各项均无改善者，复查IUA 完全重新形成为无效。有效率=（治愈例数+有效例数+显效例数）/总例数×100%。

2.5 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差（） 表示，若三组符合正态分布则采用t 检验，若为非正态分布则用秩和检验，组内治疗前后比较，采用配对资料秩和检验。计数资料采用等级资料的秩和检验。P＜0.05 则差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组中重度宫腔粘连患者一般资料比较 因病例脱落，最终本研究获得激素组13 例，中药组12 例，联合组15 例。激素组患者年龄（30.46±4.68）岁，病程（7.08±4.37）个月；中药组患者年龄（31.25±5.45）岁，病程（7.17±3.46）个月；联合组患者年龄（30.73±5.12）岁，病程（6.67±3.04）个月。三组患者年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 三组中重度宫腔粘连患者超声指标比较 三组治疗前厚度、内膜下血流、内膜容积比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组子宫内膜厚度均显著增加（P＜0.05），而组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。激素组治疗前后内膜下血流比较，差异无统计学意义（P＞0.05），中药组及联合组内膜下血流均显著改善（P＜0.05）。激素组及中药组治疗前后内膜容积无明显差异（P＞0.05），联合组患者治疗后子宫内膜容积显著提高（P＜0.05）。见表1。

表1 三组中重度宫腔粘连患者治疗前后子宫内膜厚度、内膜下血流以及内膜容积变化（）

表1 三组中重度宫腔粘连患者治疗前后子宫内膜厚度、内膜下血流以及内膜容积变化（）

注:激素组采用戊酸雌二醇联合地屈孕酮片治疗；中药组采用厚胞汤加减治疗；联合组采用厚胞汤加减联合戊酸雌二醇、地屈孕酮片治疗；与本组治疗前比较，aP＜0.05

3.3 三组中重度宫腔粘连患者αvβ3 表达水平比较三组治疗前，表面上皮、腺上皮细胞及间质细胞αvβ3 表达水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）。三组治疗后，表面上皮细胞与腺上皮细胞αvβ3 的表达较治疗前均显著升高（P＜0.05）；间质细胞αvβ3 表达水平无明显变化（P＞0.05）。治疗后，联合组较中药组、激素组表面上皮细胞与腺上皮细胞αvβ3 表达水平均显著升高（P＜0.05）；但中药组和激素组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后，间质细胞αvβ3表达水平均低于表面上皮细胞和腺上皮细胞（P＜0.05），表面上皮细胞和腺上皮细胞间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组中重度宫腔粘连患者治疗前后整合素αvβ3 表达变化（）

表2 三组中重度宫腔粘连患者治疗前后整合素αvβ3 表达变化（）

注:激素组采用戊酸雌二醇联合地屈孕酮片治疗；中药组采用厚胞汤加减治疗；联合组采用厚胞汤加减联合戊酸雌二醇、地屈孕酮片治疗；与同组治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后中药组、激素组比较，bP＜0.05；与各组表面上皮细胞、腺上皮细胞同期比较，cP＜0.05

3.4 三组中重度宫腔粘连患者临床疗效比较 激素组总有效率76.92%（10/13），中药组83.33%（10/12），联合组93.33%（14/15），三组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。联合组疗效显著高于激素组（P＜0.05）；中药组与联合组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 三组中重度宫腔粘连患者临床疗效比较[例（%）]

4 讨论

厚胞汤主要药物为当归、川牛膝、王不留行子、鹿角片、龟板、阿胶珠。其中当归为调经首选，活血补血兼施，活血但不耗血；川牛膝，补肝肾兼活血通经；王不留行子为阳明冲任血海之药味，活血通经；龟甲性味属阴性，养血，滋阴潜阳，益肾健骨，走任脉；鹿角胶性味属阴，补肝温肾，益精养血，入督脉；阿胶其性潜，有滋阴润燥补血之功，可助滋补任脉。全方补肾活血，有通补奇经之功。

月经周期中，αvβ3 在人类子宫腺上皮及子宫内膜上皮中呈周期性表达，“种植窗”期表达升高，有助于促进子宫内膜与胚胎的同步发育[8-9]。妊娠后，αvβ3 在整个胚胎早期发育阶段表达并持续至妊娠期，决定了胚胎滋养层细胞的侵入能力[10]。因此被视为内膜容受性评估的良好指标。超声评估子宫内膜容受性的指标主要有子宫内膜厚度、子宫容积及子宫动脉血流参数等。子宫内膜厚度最易测得，代表内膜的生长情况。国外最新meta 分析子宫内膜厚度＜7mm 时，妊娠获得率显著下降[11]。子宫内膜容积由三维超声测定，对评判子宫内膜整体生长情况具备良好的准确性[12]。Schild 等[13]认为妊娠需保证子宫内膜容积在1.59mL 以上。对于内膜及内膜下血流，目前国内研究较少，但一般认为，子宫动脉和内膜下血流丰富者，内膜容受性较好，其着床率、妊娠率也显著高于血流不丰富者。Zollner 等[14]研究104 例宫腔内受精病人后发现内膜容积＜2mL 时对临床妊娠的阴性预测率高达96%。

本次研究结果显示，单纯激素治疗、单纯中药治疗及联合治疗均能显著改善临床症状（P＜0.05），其中联合组对改善临床症状的疗效显著高于激素组（P＜0.05）。单纯激素治疗、单纯中药治疗及联合治疗均能显著增加内膜厚度（P＜0.05），但三组疗效类似；单纯中药治疗及联合治疗能显著增加内膜下血流（P＜0.05），但两组疗效类似；在增加子宫内膜容积方面，联合组疗效显著（P＜0.05）。单纯激素治疗、单纯中药治疗及联合治疗均能提高αvβ3 在细胞上的表达（P＜0.05），其中联合组治疗对αvβ3 表达水平的提高疗效更为显著（P＜0.05）。同时免疫组化结果显示，αvβ3 主要表达在腺体细胞以及表面上皮细胞，在间质细胞中几乎不显色。

综上，厚胞汤加减联合激素疗法可有效预防中重度IUA 患者术后粘连复发以及改善月经相关症状，增加子宫内膜厚度、基础血运及其容积，提升黄体中期内膜整合素αvβ3 表达水平，以提高子宫内膜容受性，为胚胎正常着床提供良好的环境，具有良好临床疗效。