酪酸梭菌活菌片联合非布司他治疗非急性期痛风临床观察

2020-06-01詹雅萍王国芬朱香顺童筱君

浙江中西医结合杂志 2020年5期

詹雅萍王国芬李娴朱香顺童筱君

痛风不仅能引起关节炎症和畸形，还可引发痛风性肾损伤，且与高血压、糖尿病、脂肪肝等代谢性疾病密切相关[1-3]。肠道微生物在人体健康中具有多种作用，如复杂的食物消化、脂肪代谢和免疫调节等，其结构失衡会增加体内内毒素的产生从而诱发慢性炎症[4]。而尿酸除经肾小管分泌排出外，也可通过肠腔直接排出体外或由肠道菌群分解[5]。近年研究发现，肠道菌群结构可能直接影响尿酸在消化道的代谢过程，参与痛风的发病过程[6]。本研究旨在观察非布司他联合酪酸梭菌活菌片对痛风患者疗效及肠道菌群的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2017 年3 月—2019 年10 月在浙江省台州市中心医院风湿免疫科门诊及住院治疗的痛风性关节炎男性患者100 例，随机数字表法分为观察组及对照组，各50 例，另选择同期体检健康男性50 名为健康对照组。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有被试者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准:（1）诊断符合2016 中国痛风诊疗指南[1]，未进行系统降尿酸治疗，且入组时处于非痛风急性发作期；（2）年龄18～75岁；（3）男性。排除标准:（1）入组前1 个月内使用过抗生素、胃肠动力调节剂及微生态制剂；（2）炎症性肠病或曾行肠道手术史；（3）合并心血管疾病史、肝肾功能异常及近期感染史；（4）急慢性胆囊炎、胰腺炎；（5）肿瘤病史或精神疾病；（6）妊娠期妇女；（7）不能配合本试验者。

2 方法

2.1 治疗方法观察组与对照组患者均予非布司他（商品名:优立通，江苏万邦生化医药公司，批号18013029，规格:40mg）口服，1 次40mg，1 天1 次。观察组加用酪酸梭菌活菌片（商品名:米雅，日本米雅利桑制药株式会社，批号201803214，规格:每片含酪酸梭菌活菌数不低于0.35×106CFU）口服，1 次700mg，1 天3 次。两组疗程均为4 周。两组患者均采用低嘌呤饮食，不食用含益生菌的药物或奶制品等食物，不使用抗生素。测定两组治疗前及治疗4 周后的血清学及粪便结果，健康对照组不予干预，只采集1 次标本。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 血清学指标测定三组研究对象于治疗前后均空腹8h 后抽取静脉血3mL。采用酶联免疫吸附法测定黄嘌呤氧化酶（XOD）、白细胞介素-6（IL-6），采用全自动生化分析仪（迈瑞，MindrayBS-220 型）及其配套试剂测定尿酸（UA）、C 反应蛋白（CRP）含量，采用潘氏法检测红细胞沉降率（ESR）。

表1 三组研究对象血清学指标比较（）

注:观察组为痛风患者予非布司他+酪酸梭菌活菌片治疗；对照组为痛风患者予非布司他治疗；健康对照组为同期健康志愿者不予干预；UA 为血清尿酸；CRP 为超敏C 反应蛋白；ESR 为红细胞沉降率；IL-6 为白细胞介素-6；XOD 为黄嘌呤氧化酶；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与健康对照组比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05

2.2.2 粪便UA 测定三组研究对象参照文献[7]取样后称取500mg 中段粪便用磷酸缓冲盐溶液（phosphate buffer saline，PBS）按重量比例（粪便∶PBS=1∶2）进行稀释，混匀后3000rpm（半径140mm）离心10min，再取上清分别加入标准的尿酸盐溶液或碳酸锂溶液200μL，定容至1mL 后充分振荡混匀，37℃孵育2h，然后4℃ 15 000rpm（半径140mm）离心15min，取上清液至比色杯中并立即用酶比色法检测UA 含量。每次实验需同时设标准品校正和空白对照。结果以1g 粪便内的细菌分解的UA 量和粪便本身含有的UA 量（μmol/L）表示。

2.2.3 肠道菌群检测采用实时荧光定量聚合酶链式反应（realtime fluorescence quantitative，PCR）检测三组患者肠道细菌含量变化。称取1g 中段粪便，后由冰盒运送至实验室，并在2h 内采用脱氧核糖核酸（DNA）提取试剂盒方法提取DNA，使用PCR 定量技术观查各组治疗前后肠道菌群变化。每次实验同时设标准品校正和阴性对照，并根据溶解曲线分析产物特异性。结果以1g 粪便内细菌拷贝数的常用对数表示。

2.2.4 痛风再发率记录整个实验观察期间两组患者痛风发作率。

2.3 统计学方法应用SPSS 20.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较均采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 三组研究对象一般资料比较观察组50 例，年龄（45.4±8.5）岁，病程（5.9±1.8）年，体质指数（BMI）（26.4±2.1）kg/m2；对照组50 例，年龄（46.1±7.9）岁，病程（6.1±2.3）年，BMI（25.9±1.8）kg/m2。健康对照组50名，年龄（45.8±8.4）岁，BMI（27.1±2.7）kg/m2。三组研究对象一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 三组研究对象血清学指标比较治疗前，观察组及对照组患者平均血UA、CRP、ESR、IL-6 及XOD水平均明显高于健康对照组（P＜0.05），观察组与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗4 周后，两组指标均较治疗前下降，观察组优于对照组（P＜0.05）。见表1。

3.3 三组研究对象粪便UA 比较治疗前观察组及对照组粪便中细菌分解的UA 量稍高于健康对照组，但三组间差异无统计学意义（P＞0.05），患者粪便本身含有的UA 量明显高于健康对照组（P＜0.05）。治疗4 周后观察组患者粪便内细菌分解UA 量较治疗前明显升高（P＜0.05），两组患者粪便本身含有UA 量较治疗前下降（P＜0.05），两组间差异无明显统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组研究对象粪便尿酸比较（）

注:观察组为痛风患者予非布司他+酪酸梭菌活菌片治疗；对照组为痛风患者予非布司他治疗；健康对照组为同期健康志愿者不予干预；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与健康对照组比较，bP＜0.05；与对照组同期比较，cP＜0.05

表3 三组研究对象肠道菌群比较（logN/g，）

3.4 三组研究对象肠道菌群比较治疗前观察组及对照组粪便细菌数量无明显差异（P＞0.05），两组双歧杆菌、乳酸杆菌明显低于健康对照组，而肠杆菌数量明显高于健康对照组（P＜0.05）。治疗后观察组粪便中双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌较治疗前明显增多，肠杆菌较治疗前下降，且双歧杆菌、乳酸杆菌、肠杆菌含量与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗前后无明显变化（P＞0.05）。见表3。

3.5 痛风再发率比较从入组开始至4 周随访期间，观察组共发生3 例（3/50，6%）痛风性关节炎急性发作，对照组共11 例（11/50，22%），两组发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

研究发现，痛风患者肠道菌群与健康人群存在明显差异，其病理机制可能与“代谢性内毒素血症”有关，即肠道菌群结构变化可引起肠道通透性增加，使得宿主循环系统中菌群代谢产物内毒素（LPS）增加，LPS 能与其受体CD14 形成免疫复合物，继而被免疫细胞表面的Toll 样受体4（TLR4）识别，从而诱发慢性低度炎症而产生代谢紊乱[8-10]。甚至在无症状高尿酸血症（HUA）期即可能开始存在关节病变，其过程与包括白细胞介素-6（IL-6）、IL-8、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等在内的炎性因子的产生继发XOD的激活相关[10-11]。

本研究结果显示，观察组及对照组较健康对照组平均UA、CRP、ESR、IL-6 及XOD 水平均升高（P＜0.05），提示即使是非急性期痛风患者病变关节仍存在慢性炎症及较高活性的XOD。经过4 周治疗后两组血UA 水平均下降，且观察组下降更显著（P＜0.05），与Li 等[12]及Garcia 等[13]研究结论一致。此外，XOD 活性及炎症因子水平也出现明显下降，其中观察组较对照组下降幅度更大（P＜0.05），并且在降UA过程中急性痛风再发频率更低（P＜0.05），提示酪酸梭菌活菌可能通过某种途径降低XOD 活性和减少炎症因子产生，从而降低UA 并减少急性关节炎再次发作。

本研究结果还显示，痛风患者粪便中本身含有的UA 明显增加（P＜0.05），粪便中细菌分解的UA 量也较正常健康对照组升高但差异不明显（P＞0.05），提示痛风血UA 升高时，UA 肠道排泄途径增强，同时肠道菌群UA 处理能力可能会代偿性增强以加速UA 分解，但作用有限[11]。治疗后两组患者粪便本身含有UA 含量均较治疗前明显下降，而观察组粪便细菌分解量较治疗前明显升高（P＜0.05），认为加用酪酸梭菌活菌后粪便UA 处理能力明显增强。另外，观察组及治疗组存在明显肠道菌群比例失调，而加用酪酸梭菌活菌治疗后粪便中双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌含量较治疗前明显升高，肠杆菌较治疗前下降，观察组优于对照组（P＜0.05），提示UA 肠道代谢异常可能与肠内有益菌/有害菌比例失调相关，外源性酪酸梭菌能改善肠道菌群结构紊乱，这可能是酪酸梭菌活菌片参与降UA 的关键作用途径[14]。

综上，非急性期痛风患者存在慢性炎症及肠道菌群失调情况，酪酸梭菌活菌片在痛风降UA 和预防急性发作治疗中具有辅助作用，对开发痛风及高尿酸血症降UA 替代治疗策略具有重要意义。