耳后骨膜下注射甲基强的松龙琥珀酸钠与静脉滴注地塞米松治疗突发性耳聋的疗效对比

李 萍

(山东省平邑县人民医院 耳鼻喉科,山东 临沂,273399)

突发性耳聋(以下简称突聋)指不明原因造成患者3 d内甚至数分钟、数小时2个连续频率听力降低20 dB以上的感音神经性耳聋，患者可伴有眩晕、耳鸣、耳闷胀感、恶心等症状，严重影响其正常生活[1]。尽管有相关报道[2-3]称，突聋存在一定自愈倾向(自愈率为30%～60%),但其对患者生活影响明显，且可能造成永久性耳聋，临床主张早期、积极治疗。目前糖皮质激素是国内外公认的对突聋有疗效的药物，但当前临床对于不同糖皮质激素药物选择、给药途径等尚无统一标准[3]。甲基强的松龙琥珀酸钠(以下简称甲强龙)与地塞米松是两种常用于突聋治疗的糖皮质激素类药物，既往有关于甲强龙、地塞米松同一药物不同给药途径及不同药物同一给药途径的研究，但关于不同药物不同给药途径的对比研究较少[4]。本研究对突聋患者采用甲强龙耳后骨膜下注射治疗，并与传统地塞米松静脉滴注治疗进行对比研究，旨在探究更合适的突聋治疗药物及给药途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2017年9月—2019年9月收治的130例突聋患者作为研究对象，准入标准:符合低频下降型突聋诊断[5],经过专科耳部CT、MRI检查及听力学检查确诊，一侧耳出现突聋，病程1个月以内，初次接受治疗，入组前未接受糖皮质激素、改善微循环药物治疗，年龄15～75岁，签署知情同意书;排除标准:耳聋家族史、既往中耳炎病史、明确噪音及耳毒性药物接触史，伴耳内畸形、耳外伤、听神经瘤等，存在颅神经受损症状(第8对颅神经除外)，合并感染、糖尿病、肝肾功能不全、精神障碍，妊娠、哺乳期女性患者。以随机数字表把纳入对象分成观察组与对照组，各65例。观察组男36例，女29例;年龄17～68岁，平均(42.38±7.51)岁;病程1～20 d,平均(8.24±2.81) d;患病侧为左耳37例，右耳28例;入组听力(68.16±9.88) dB;耳聋程度为轻度(26～40 dB) 6例，中度(41～60 dB)19例，重度(61～80 dB) 34例，极重度(>80 dB)6例;伴耳鸣36例，眩晕24例，耳闷胀感15例。对照组男34例，女31例;年龄21～69岁，平均(43.46±8.22)岁;病程1～18 d,平均(8.07±2.64) d;患病侧为左耳33例，右耳32例;入组听力(67.44±10.28) dB;耳聋程度为轻度8例、中度21例、重度32例、极重度4例;伴耳鸣35例，眩晕26例，耳闷胀感11例。2组以上基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法

所有纳入对象均口服银杏酮酯滴丸(山西千汇药业有限公司，国药准字Z20050220)(8丸/次,3次/d)、肌注营养神经药甲钴胺(Misato Plant of Eisai Co.Ltd,国药准字J20170016)(0.5 mg/次,1次/d)。对照组接受地塞米松(郑州卓峰制药有限公司，国药准字H41020055)(10 mg,加250 mL 5%葡萄糖)静滴治疗,1次/d,3 d后减量至5 mg,连续治疗10 d;观察组接受甲强龙(Pfizer Manufacturing Belgium NV,批准文号H20080284)(20 mg,加1 mL生理盐水)耳后骨膜注射治疗，方法为先消毒耳后皮肤，采用5 mL注射器于耳后皮肤褶皱最深处刺入(垂直耳屏方向进针，入骨膜后停止)，缓慢推注药液，注射完毕用无菌棉球按压5～10 min,以免药物漏出,1次/2 d,治疗10 d。

1.3 观察指标

① 疗效:参考指南评价标准[5],分为治愈(患者受损频率听力恢复正常或达患病前水平)、显效(患者受损频率平均听觉提高30 dB以上)、有效(患者受损频率平均听觉提高15～30 dB)、无效(患者受损频率平均听觉提高不足15 dB甚至降低)。② 听力阈值:分别于患者治疗前后采用纯音测听仪(丹麦DAMPLEX-AS70型)测试250、500、1 000 Hz下纯听音阈值(隔绝屏蔽的室内环境下)。③ 相关生化指标:采集患者清晨外周静脉血4 mL,以放射免疫法检测血清内皮素(ET)水平，以硝酸还原酶法检测一氧化氮(NO)水平、以循环酶法检测同型半胱氨酸(Hcy)水平。④ 不良反应:观察患者的药物不良反应。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 疗效

治疗后，观察组与对照组的总有效率分别为89.23%、67.69%,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.2 不同频率听力阈值

治疗后,2组患者250、500、1 000 Hz下听力平均阈值均低于治疗前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组治疗前后不同频率听力阈值比较 dB

与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05。

2.3 相关血清指标水平

治疗后，观察组血清ET、Hcy水平均低于对照组,NO水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组治疗前后血清ET、NO、Hcy水平比较

ET:内皮素;NO:一氧化氮;Hcy:同型半胱氨酸。与治疗前比较,*P<0.05;与对照组比较,#P<0.05。

2.4 不良反应

治疗期间，观察组发生1例局部皮肤变薄、脆弱,1例血压升高，不良反应发生率为3.08%;对照组出现2例胃肠道反应,1例血压升高,2例血糖升高，并发症发生率为7.69%。2组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

突聋是耳鼻喉科常见急症，尽管中国当前无突聋发病率大样本流行病学数据，但发病率总体呈上升趋势[5]。突聋发病多被认为与自身免疫疾病、病毒感染、血管疾病、精神因素、过度疲劳等有关，个体发病原因往往不明，据研究[6]报道仅10%～15%突聋患者在发病期间能明确病因。目前，突聋的具体发病机制尚未完全阐明，多认为与内耳微循环障碍直接相关，内耳有大量糖皮质激素受体，糖皮质激素可以改善内耳微循环，是目前公认对突聋有疗效的药物[7],但不同类型糖皮质激素、不同给药途径的疗效存在差异，探究合适的治疗药物及给药途径对突聋患者有重要意义。

糖皮质激素治疗突聋的作用机制在于，与局部相应受体结合成的激素-受体复合体能促进细胞核内抗炎基因表达而发挥抗炎作用，抑制内耳炎性反应，减轻组织损伤及管壁水肿;此外，糖皮质激素还能抑制内耳毛细胞扩张，减轻内耳水肿、血管痉挛，降低细胞毒性免疫应答，减轻内耳损伤，最终达到改善内耳微循环、促进内耳功能恢复的作用[8]。地塞米松是治疗突聋的一种常见糖皮质激素，有较好的免疫抑制、抗炎、改善血液循环作用，且价格便宜，在临床应用较多，静脉滴注因操作方便、创伤风险低而容易为患者接受，是地塞米松的常用给药途径[9]。本研究中，对照组采用地塞米松静脉滴注治疗，观察组采用甲强龙耳后骨膜下给药治疗。内耳有血-迷路屏障，甲强龙结构上甲基有亲脂性，琥珀酸钠基团电活性低，理论上较地塞米松更容易穿透血-迷路屏障和细胞脂质屏障，从而更好地发挥药效;地塞米松是半衰期36～54 h的长效糖皮质激素，而甲强龙是半衰期12～36 h的中效糖皮质激素，其在体内累积效应低于地塞米松，对糖代谢等影响较小，理论上副反应更少。一篇甲强龙与地塞米松治疗突聋的Meta分析[10]显示，多数报道认为甲强龙与地塞米松在相同给药途径下，前者疗效优于后者。在给药途径方面，全身给药因为缺乏靶向性，较难越过血-迷路屏障，要达到有效药物浓度，往往需要较大激素用量，而大量激素用药的副反应较大，且对消化道溃疡、孕妇、糖尿病等特殊人群不适合[11]。既往有研究[12]证实，经鼓室注射局部给药方式能快速提高靶点有效药物浓度，对突聋有显著疗效，且因激素带来的全身性副反应少，但该治疗方法有较高的技术要求，且创伤风险较大，许多患者不容易接受。

耳后骨膜注射是近年来较受临床关注的给药途径，药物吸收进入内耳可经过耳后静脉等循环途径和组织间隙渗透途径，一方面可以迅速增大局部药物浓度，经渗透压梯度可透过血-迷路屏障，而同时在内外淋巴液形成渗透梯度，利于内淋巴液脱水，改善迷路水肿减少，促进耳蜗微循环;另一方面耳后骨膜注射能避免激素迅速扩散，减少全身副反应;此外，耳后骨膜注射无严重创伤风险，尽管可能造成一定耳后疼痛，但能通过止痛药及时缓解[13]。周长华等[14]研究发现，耳后骨膜注射地塞米松较静脉滴注疗效更佳。

本研究结果显示，观察组采用甲强龙耳后骨膜注射，治疗后总有效率89.23%,较采用地塞米松静脉滴注的对照组的总有效率67.69%高，且观察组250、500、1 000 Hz下听力平均阈值显著低于对照组，证明甲强龙耳后骨膜注射的疗效优于地塞米松静脉滴注[15]。ET是强烈的缩血管因子,NO是扩血管因子，有研究[16-17]认为，突聋发病机制可能与ET升高、NO降低造成的耳蜗微循环障碍有关;Hcy是一种含硫氨基酸代谢中间产物，高Hcy血症会造成耳蜗血管栓塞、毛细胞损伤，进而损害听力[18]。本研究发现，观察组治疗后ET、Hcy水平显著低于对照组,NO水平显著高于对照组，表明甲强龙耳后骨膜注射对耳蜗微循环改善效果更好;此外,2组不良反应发生率无显著差异，表明甲强龙耳后骨膜注射安全性较好。

本研究不足之处在于样本量相对较少、研究时间相对较短，且受研究条件限制，选择了低频下降型突聋患者为研究对象，因为低频下降型是预后最好的类型，纯音听力检查也以低频为主，后期可进一步探索高频下降型、平坦下降型及全聋型的有效治疗手段。