昭通市农村居民两周患病卫生服务需求与利用现状及影响因素分析

孟金良，何利平，李晓梅，吴 騻，母凤婷

(昆明医科大学，云南 昆明 650500)

卫生服务需求是从经济学价值出发，在一定时期、一定价格水平下，人们愿意而且有能力消费的卫生服务量。随着经济的发展和疾病谱的改变，居民的卫生服务需求与利用在不断变化。两周就诊次数和两周就诊率是反映卫生服务需求的主要指标，两周患病就诊率是反映卫生服务利用的主要指标。本研究通过了解昭通市农村居民的卫生服务需求与利用现状，找出昭通市农村居民卫生服务需求与利用的影响因素，进而为卫生政策的制定提供科学依据。

1 资料来源与方法

1.1 调查对象与抽样方法

1.1.1 调查对象

调查对象为在云南省昭通市居住超过6个月、年龄为15周岁及以上的农村居民。纳入标准为：①自愿参与调查并知晓调查的具体内容；②无严重认知功能障碍，既往无痴呆病史、精神病病史者。

1.1.2 抽样方法

采用分层随机整群抽样法在昭通市抽取农村居民，根据经济状况、地理位置等因素将昭通市的区(县)分为好、中、差三层，每层抽取1个区(县)；然后在每个区(县)分别抽取1个经济发展好的镇和1个经济发展差的镇，每个镇抽取1个行政村，每个行政村整群抽取1～2个自然村，通过入户面对面的方式进行问卷收取。共调查了3663户10,584人，其中鲁甸县1253户3738人，昭阳区1248户3535人，盐津县1162户3311人。

1.2 调查内容

收集被调查者的家庭基本情况、人口学特征、两周患病情况、两周就诊情况、两周患病未就诊原因等。

两周就诊率=调查前两周内就诊人数/调查人数×100%[1]。

两周患病就诊率=调查前两周内就诊人数/两周患病总例数×100%[1]。

1.3 统计学方法

将收集的问卷通过Epidata 3.1录入计算机，采用SPSS 23.0和Stata 15.0进行统计分析，对定性资料采用计数和占比描述；对两周患病就诊率利用Logistic回归进行分析；对两周就诊次数及两周就诊率拟合零膨胀泊松模型，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 零膨胀泊松模型

零膨胀泊松模型[2]的基本思想是把事件数的发生看成两个独立的过程，第一个过程为零膨胀模型的零过程，对应零事件的是否发生，假定服从二值概率分布，拟合Logit模型。在这个过程中个体取值只可能为0或1，1代表零事件发生，0代表零事件未发生[3]，这个过程产生的零解释了数据中存在过多零的原因。第二个过程为零膨胀模型的计数过程，对应事件数的发生，在这个过程中个体的取值可以为零或正的事件数，所以拟合泊松模型，这一过程可以解释事件发生的次数。

2 结果

将在调查的10,584人中，15～34岁4391人(41.5%)，35～59岁4343人(40.1%)，60岁及以上的1850人(17.5%)；男女性别比为1.10∶1；民族以汉族为主(96.8%)；婚姻以在婚和未婚为主，分别占70.1%和24.2%；职业以农民为主(70.1%)；文盲和小学文化水平分别占29.8%和36.3%，见表1。

2.1 昭通市农村居民两周患病卫生服务需求与利用现状描述

10,584名调查对象两周就诊率为4.72%，两周患病就诊率为73.49%，不同年龄、性别、婚姻状况、民族、职业、文化水平、人均收入的两周就诊率与两周患病就诊率，详见表1。

表1 昭通市农村居民不同水平的两周就诊率与两周患病就诊率

2.1.2 昭通市农村居民两周患病未就诊原因描述

昭通市农村居民两周患病未就诊人群的未就诊原因前三位依次为“自己治疗”“经济困难”“病情较轻”，详见表2。

2.2 昭通市农村居民两周患病卫生服务需求影响因素分析

在零膨胀模型的零过程，拟合二分类Logistic回归模型，因变量为零事件是否发生，当因变量取值为1时，代表零事件发生，即未就诊；当因变量取值为0时，代表就诊[4]。以两周是否就诊为因变量，年龄、性别、婚姻状况、民族、职业、文化程度、人均收入为自变量，两周是否就诊的影响因素有年龄、性别、婚姻状况、人均收入。其中，年龄为35～59岁组、60岁及以上组的两周就诊的可能性分别是15～34岁组的2.033倍、2.646倍；女性就诊的可能性是男性的2.020倍；在婚、离婚或丧偶的两周就诊可能性分别是未婚的1.869倍、2.375倍；经济收入为1801～3720元组两周就诊可能性是0～1800元组的1.529倍。

表2 昭通市农村居民患病未就诊原因构成比

通过零膨胀泊松模型统计分析，两周就诊次数的影响因素有性别、职业、人均收入。其中，女性两周平均就诊次数是男性的0.707倍；非农民两周就诊平均次数是农民的0.618倍；人均收入1801～3720元组的两周就诊平均次数是0～1800元组的0.615倍，具体结果见表3。

表3 昭通市农村居民两周就诊次数的零膨胀泊松模型参数估计

注：*P<0.05。

2.3 昭通市农村居民两周患病卫生服务利用影响因素分析

在卫生服务利用的影响因素分析中，以两周患病是否就诊为因变量，年龄、性别、婚姻、民族、职业、文化程度、人均收入为自变量，进行二分类非条件后退法Logistic回归，两周患病是否就诊的影响因素有性别、职业、文化程度、人均收入。女性两周患病就诊的可能性是男性的1.638倍；非农民两周患病就诊的可能性是农民的3.716倍；文化程度为文盲、小学、初中的两周患病就诊可能性分别是高中及以上的4.395、6.501、4.223倍；收入为0～1800元组、3721～6000元组的两周患病就诊可能性分别是10,000元以上组的0.522、0.415倍，具体结果见表4。

表4 昭通市农村居民两周患病就诊率的logistic回归参数估计

注：*P<0.05

3 讨论

3.1 昭通市农村居民两周患病卫生服务需求与利用低于国家农村平均水平

本次调查的昭通市农村居民两周患病率为6.4%，两周就诊率为4.7%，两周患病就诊率为73.49%。昭通市农村居民的两周就诊率(4.7%)低于第五次国家卫生服务调查全国农村水平(12.8%)[5]，也低于江苏省海安县(11.51%)[6]、河南省(11.7%)[7]、大连市(8.2%)[8]。根据研究结果，年龄是影响居民是否就诊的主要影响因素，中青年的就诊率低于老年人，而本研究中所调查的人群大多为中青年，占总人群的76.02%，这可能是造成本研究就诊率较低的原因。昭通市农村居民两周患病就诊率(73.49%)低于国家农村两周患病就诊率(83.1%)[5]，在两周患病未就诊原因中，占比最高的两个原因是自我治疗(56.7%)和经济困难(17.2%)。此结果与吕晖等人对中国农村居民卫生服务需求与利用现状的调查结果一致[10]，这说明在昭通的农村地区，人们的健康意识并不完善。且所调查人群2013年的人均经济收入为6416元，远低于国家2013年18,310元的人均经济收入[9]。

3.2 年龄、性别、婚姻状况及人均收入是两周患病卫生服务需求的影响因素

在昭通市农村居民卫生服务需求的影响因素分析中，年龄与婚姻状况纳入零过程，年龄越大的组，就诊的可能性越高，这与江苏海安县[6]的研究一致。与未婚相比，在婚或离婚丧偶者的就诊可能性更大，推测原因可能与年龄有关，未婚者大多是年轻人，在婚或离婚丧偶者大多是中老年人。性别纳入零过程和计数过程，女性两周就诊可能性高于男性，这与张巍[11]等人的研究结果一致，女性的两周平均就诊次数少于男性。男性不易就诊但男性就诊时的疾病严重程度更高，原因可能是男女对待疾病的态度不同所造成，男性更容易忽视自身疾病而不及时就诊，从而导致男性就医时的疾病严重程度更高。经济收入纳入了零过程和计数过程，无论是就诊可能性还是就诊次数，收入水平中下的人群都高于收入最低的人群，但收入较高的人群与收入最低人群没有差异，推测可能是因为收入水平较高的人群患病率低[12]，从而两周就诊可能性下降。此结果和朱雪峰[13]对新疆农村居民的卫生服务需求与利用调查结果一致。

3.3 性别、文化程度、职业及经济收入是卫生服务利用的主要影响因素

在卫生服务利用的影响因素分析中，性别、文化程度、职业、经济收入是卫生服务利用的主要影响因素。女性的卫生服务利用优于男性，差异可能是男女的健康意识不同所造成。文化程度高的人群对卫生服务利用的情况较差，可能是文化水平高的人群能够选择的治疗方式更多，从而减少了去医院就诊的次数。非农民的卫生服务利用水平高于农民，此结果与杨晓光[14]等人分析结果相一致。收入高的人群卫生服务利用水平较高，此结果与李伟豪[15]对城市老年人的卫生服务利用影响因素分析结果一致。

3.4 建议

3.4.1 重视卫生人力资源的建设

据其他研究表明，云南省的每万人口卫生人员数量远低于全国平均水平[16]，2016年的云南省卫生技术人员、执业助理医师、注册护士数量分别为52/万人、18/万人、22/万人[16]。而这些指标的全国平均水平分别为61/万人、23/万人、25/万人。这反映出整个云南省的卫生服务人力资源不足。卫生主管部门应重视卫生人才的培养，并制定相应的政策吸引人才，留住人才，全面提升卫生人力资源的质量和数量是改善卫生服务公平性必要的措施。

3.4.2 加大地方政府卫生财政的投入

2016年，云南省政府卫生投入金额为473.34亿元[17]，广东省政府卫生投入为1,158.66亿元，江苏省为753.25亿元，山东省为813.19亿元[17]，这表明云南省的卫生财政投入相比东部沿海省份仍然不足，且因经济困难未就诊的人群排在未就诊原因的第二顺位。政府应当继续加大卫生财政的投入，降低就医门槛，不断完善医疗保险制度，改善医疗单位的医疗设备，保证居民能够及时有效的就诊。

3.4.3 推动居民健康意识和就医观念的改革

昭通市农村居民学历较低，小学及以下的人群占66.14%，健康意识落后，就医观念不足，且未就诊原因中因自我医治未就诊的占了一半以上。卫生部门及机构要推动居民健康意识和就医观念的改变，积极开展知识讲座，普及基本的医疗卫生知识，促使居民患病之后能够及时就医，提高农村居民的卫生服务利用水平。

3.4.4 大力发展全科医生分级诊疗

昭通市素有“地无三尺平”之说，特别是农村居民去最近的医院就诊往往也要翻过几座山，所以交通不便也影响了就诊人数。应进一步落实全科医生分级诊疗制度，加快家庭医生队伍建设，使此地居民可以更方便更及时的就医。

由于本研究仅为横断面调查，只能说明某个时间点的卫生服务需求与利用现状，但疾病的发生有着季节性的规律，所以得到的结果存在一定的局限性，不能反映全年的卫生服务需求与利用特征。其次，本调查的数据收集是建立在被调查者的回忆自报中，所以本次研究存在回忆偏倚。