利伐沙班治疗远端孤立性下肢深静脉血栓的疗效评估

李兴

【摘 要】目的：探讨利伐沙班在治疗远端孤立性下肢深静脉血栓中的疗效。方法：连续收集2016年至2017年在我院就诊的76例远端孤立性下肢深静脉血栓（IDDVT）患者的临床资料，根据Caprini评分进行分组，低风险组保守治疗，中风险组给予利伐沙班10mg/d，高风险组利伐沙班20mg/d。结果：低风险组19例，其中8例（42%）血栓消失，9例（58%）减少，2例（11%）无变化;中风险组37例，其中21例（56%）血栓消失，13例（35%）较前减轻，3例（9%）无变化，未出现出血事件;高风险组20例，其中14例（70%）血栓消失，6例（30%）血栓减轻，本组未出现大出血事件。结论：对于IDDVT采用Caprini评分进行血栓风险评估，个体化应用利伐沙班进行抗凝治疗，疗效满意。

【關键词】：利伐沙班;静脉血栓;

Abstract：ObjectiveToinvestigatetheefficacyofrivastabaninthetreatmentofIDDVT.MethedsTheclinicaldataof76patientswithIDDVTwerecollectedfrom2016to2017.AccordingtotheCapriniscore，thepatientsinthelowriskgroupweretreatedconservatively，themiddleriskgroupwasgiven10mg/dofrivastaban，andthehighriskgroupwasgiven20mg/dofrivastaban.ResultsAmongthe19casesinthelowriskgroup，thrombusdisappearedin8cases（42%），thrombusrelievedin9cases（58%），2cases（11%）hadnochange.Amongthe37cases（56%）inthemiddleriskgroup，thrombusdisappearedin21cases（56%），thrombusrelievedin13cases（35%）and3cases（9%）hadnochange.Nobleedingoccurredinthegroup.20casesinthehighriskgroup，thrombusdisappearedin14cases（70%）andthrombusrelievedin6cases（30%）.Therewasnohaemorrhageinthisgroup.ConclusionCapriniscoreisusedtoassessthromboticriskforIDDVT，andrivastabanisusedforanticoagulanttherapy.Thecurativeeffectissatisfactory.

下肢深静脉血栓（DVT）是常见的一类疾病，其诊断、预防和治疗已经有了相关指南[1]。DVT包括中心型血栓和周围型血栓，小腿深部存在着成对的胫后静脉、胫前静脉、腓静脉和不成对的腓肠肌静脉丛、比目鱼肌静脉丛，这些部位形成的血栓被称之为远端孤立性深静脉血栓（IDDVT）。然而占到所有DVT近半数的IDDVT的治疗在国内外争议很大，IDDVT是否需要抗凝治疗，抗凝治疗剂量和疗程都没有统一规范[2]。我院采用新型口服抗凝药物X因子抑制剂利伐沙班用于IDDVT的治疗，评估利伐沙班的安全性和有效性，现将结果总结如下：

一 资料与方法

连续收集在我院就诊2016至2017年的IDDVT共76例的临床资料，男47例，女29例，平均年龄54±15（32-74）岁，包括临床症状、下肢静脉多普勒超声、血常规、凝血分析（包括D二聚体）等，同时根据Caprini评分表结果综合制定治疗方案，方案如下：

低风险组：无下肢不适症状，血常规和D-二聚体未见异常，Caprini评分为0-1分。治疗方案：不给予抗凝治疗，弹力袜加压治疗，每2周复查下肢静脉多普勒超声。如随访过程中，多普勒超声连续2次提示IDDVT消失或未加重，则停止随访;如IDDVT加重则加用利伐沙班10mg/d，服药满12w。

中风险组：有或无下肢不适症状，Caprini评分为2-3分。治疗方案：利伐沙班10mg/d，每2周复查下肢静脉多普勒超声。如随访过程中，多普勒超声连续2次提示IDDVT消失，则停用利伐沙班;如IDDVT减轻或无变化，则按原计量服用满12w;如IDDVT加重，则利伐沙班改成20mg/d，服用满12w。本组均穿弹力袜加压治疗。

高风险组：有下肢不适症状或双侧IDDVT，D-二聚体异常，Caprini评分4分或4分以上。治疗方案：利伐沙班20mg/d，服药满12w，每2周复查下肢静脉多普勒超声。如IDDVT加重或血栓高危因素持续存在，则利伐沙班服用满6个月。本组均穿弹力袜加压治疗。

排除入组人群：孕产妇、中重度肾功能不全、近一月内有颅内出血或颅脑手术史、难以控制的高血压病史、近期活动性消化道出血史、中重度肝功能不全者。

二 结果

本研究低风险组共19例，其中8例（42%）在随访过程中提示IDDVT消失，9例（47%）IDDVT减轻，但仍存在，2（11%）例无变化。未出现IDDVT加重病例。

中风险组共37例，其中21例（56%）在3个月随访期间多普勒超声提示IDDVT消失;13例（35%）IDDVT较前减轻，但仍有残留;3例（9%）较前无变化，未出现IDDVT加重者及出血事件。

高风险组共20例，其中14例（70%）随访期间IDDVT消失，6例（30%）IDDVT减轻，本组未出现血栓加重者。1例妇科手术后3天者治疗期间出现伤口渗血，给予减量3天渗血停止，后继续按照原抗凝方案治疗未出现大出血事件。

三 討论

下肢深静脉血栓（DVT）是严重危害生命安全的一类疾病，国内外对于该类疾病已经有了明确的诊治规范和指南[1]。抗凝是DVT最主要的治疗方法，然而IDDVT却没有与腘静脉、股静脉血栓那样，是否抗凝仍存在很大争议[2]。

1、流行病学：IDDVT发生率约占所有DVT的49.6%，15%下肢关节置换和45%冠脉搭桥术后患者会出现IDDVT[3]。文献提示未经抗凝治疗的IDDVT自然病程中，血栓近端延伸率约为3.8-31%，肺栓塞发生率为2-3%，死亡率小于1%[4，5]。也有文献结果显示未抗凝治疗的IDDVT中，局部延伸的占8%，腘静脉4%，股静脉3%，PE0.4%[2]。未抗凝治疗的IDDVT的有症状肺栓塞4.2%。然而CALTHRO研究是双盲、前瞻性，结果提示IDDVT5–7d向近心端延伸率约3%，90%可自行溶解。

2、抗凝治疗对IDDVT是否有益？最早出现的RCT单中心研究显示：阶段性的抗凝治疗较保守治疗，其复发率和并发症减少了29%，后2014年由一组数据显示：RCT抗凝治疗组（应用低分子肝素桥接华法林3个月）未出现血栓延伸和大出血事件，保守组出现了2.9%肺栓塞和8.6%的血栓延伸，提示抗凝明显减少了肺栓塞和血栓延伸风险。DVT的抗凝治疗不可避免存在出血风险，较早的研究显示：3个月全量华法林抗凝治疗大出血事件发生率2.06%，致死性出血发生率为0.37%。随着新型口服抗凝药物的出现，如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群等，出血风险较之华法林明显降低。本研究中我们采用利伐沙班抗凝治疗IDDVT效果良好，未出现血栓延伸和肺栓塞，未出现大出血事件。

3、IDDVT抗凝治疗方案：本研究采用临床症状结合Caprini评分，将患者血栓危险因素进行分组，低风险组给予保守治疗，中风险组给予低剂量抗凝治疗，高风险组则足量抗凝治疗，治疗疗程12周，效果良好，但并没有RCT研究，没有统一的指南。2012年ACCP9建议对于低风险的病人不抗凝治疗，定期超声随访。肿瘤的病人、怀孕、既往血栓病史的人群，血栓延伸的风险高，抗凝治疗更积极些，抗凝疗程也需要更长些。有出血病史、近期颅脑手术、肿瘤脑部转移（黑色素瘤）、肾功能衰竭的患者抗凝治疗出血风险高，需要慎重，如果使用抗凝低剂量、短疗程更安全。

4、IDDVT是否需要植入滤器：IDDVT因为肺栓塞发生率低，并不需要行下腔静脉滤器植入术。但是对于Caprini评分风险高，并且存在抗凝禁忌的IDDVT患者，如近期颅内出血或颅脑外伤等，是否需要行下腔静脉滤器植入确实值得商榷。综上所述，对于IDDVT采用Caprini评分进行血栓风险评估，个体化应用利伐沙班进行抗凝治疗，效果良好。

参考文献

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