γ-谷氨酰转移酶和尿酸水平与PICU患儿预后的相关性*

2020-05-29单新洁祁晓婷

国际检验医学杂志 2020年10期

单新洁，祁晓婷

(1.新疆维吾尔自治区儿童医院检验科，新疆乌鲁木齐 830054；2.新疆维吾尔自治区人民医院临检中心，新疆乌鲁木齐 830001)

儿科急危重症的治疗一直以来是儿科治疗的重点领域，早期评估儿科重症监护病房(PICU)患儿的死亡风险对于临床制订治疗方案具有重要意义。多年来，临床上均采用各种死亡风险量表来评估预后不良风险，其中以儿童死亡风险(PRISM)评分最为常用[1]，目前已更新至第三代；但临床实践表明[2-3]，该量表以入住PICU后12 h或24 h内各项指标的最差值作为评分依据，存在早期治疗对评估结果干扰和夸大预测死亡风险的缺点。由于临床指标具有动态变化快的特性，且不同医生进行评分时存在一定程度的主观性，所以亟须寻求较为客观的指标来增加预测死亡风险的能力。γ-谷氨酰转移酶(GGT)是将谷胱甘肽上γ-谷氨酰基转移至另一个肽或氨基酸上的酶，其在临床实践中通常作为肝功能的标志物。该酶也存在于肝外组织中，包括淋巴细胞、成纤维细胞、脉络丛、附睾、肾和肺，在早期诊断心肌梗死、神经肌肉疾病、肺和胰腺等疾病的诊断和评价中均有应用[4]。研究表明，GGT能够催化细胞外谷胱甘肽的水解，对机体的抗氧化能力具有积极作用[5]。尿酸是嘌呤(腺苷和鸟苷)分解代谢的终产物，研究指出，患儿机体尿酸水平升高与重症儿科患儿的细胞损伤和死亡率增加相关，而与基础疾病无关[6]。最新报道指出GGT和尿酸可作为急性心肌梗死、肝硬化和败血症等疾病预后的预测标志物，其水平升高提示危重患者的死亡风险增加[7-8]。目前并没有足够的研究证实GGT和尿酸水平与PICU患儿预后之间的关系。为此笔者团队进行了一项回顾性研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年7月至2018年12月新疆维吾尔自治区人民医院PICU收治的247例患儿，年龄1～12岁，男144例，女103例，排除入PICU后24 h内出院或死亡的患儿及临床资料不完整的患儿。PICU住院期间共有31例患儿死亡，死亡率为12.55%，据此分为死亡组和存活组。

1.2方法

1.2.1观察指标比较存活组和死亡组患儿的一般资料和医疗干预情况，其中一般资料包括患儿性别、年龄、疾病种类、住PICU时间、临床结局(存活或死亡)、血压、心率、是否发生菌血症等临床资料及治疗干预(包括机械通气、正性肌力药物使用、肾脏替代治疗、心肺复苏等)。

1.2.2实验室指标入PICU后立即检查血常规(主要观察白细胞、血小板等)、血生化[丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、GGT、尿酸、肌酐等]、凝血指标[凝血活酶原时间(PT)、活化部分凝血酶时间(APTT)]等。血生化检查采用生化分析仪，购自日本日立公司；血常规检测采用全自动血细胞分析仪，购自中国江苏英诺华公司，型号HB7021；PT、APTT指标采用全自动凝血分析仪和凝固法检测，购自中国深圳雷杜生命科学股份有限公司。

1.3PRISM评分采用第三代PRISM评分[9]在患儿入PICU后12 h或24 h内进行评估，包括血压、心率、呼吸频率、氧合指数、动脉二氧化碳分压、格拉斯哥昏迷评分、瞳孔反应、PT/APTT、总胆红素、血钾、血钙、血糖、碳酸氢盐等14个生理参数。总分73分，分数越高说明预后越差。

2 结果

2.1一般资料及实验室指标比较临床资料显示，死亡组在GGT、尿酸水平、PRISM评分及菌血症发生率方面高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患儿临床资料和实验室指标比较

续表1 2组患儿临床资料和实验室指标比较

2.2PICU患儿死亡的危险因素多因素Logistic回归分析显示，GGT(OR=1.155，95%CI1.034～1.289)、尿酸(OR=5.970，95%CI1.020～34.961)水平及PRISM评分(OR=1.079，95%CI1.038～1.122)是患儿PICU期间死亡的独立风险评估指标(P<0.05)，见表2。

表2 PICU患儿死亡的危险因素Logistic回归分析

注:-表示此项无数据。

2.3GGT、尿酸和PRISM评分预测PICU患儿死亡风险的ROC曲线 ROC曲线显示，GGT(AUC=0.883，95%CI0.805～0.961)与PRISM评分(AUC=0.873，95%CI0.795～0.951)和尿酸(AUC=0.844，95%CI0.764～0.924)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。GGT、尿酸与PRISM评分联合预测的AUC=0.967，95%CI0.920～1.000显著高于三项指标单独预测(GGTvs.联合预测：Z=2.147，P=0.035；尿酸vs.联合预测：Z=3.480，P=0.000；PRISM评分vs.联合预测：Z=2.466，P=0.013)。GGT的最佳临界值为52.57 U/L，尿酸的最佳临界值为7.36 mg/dL，PRISM评分的最佳临界值为15分，此时，以GGT、尿酸和PRISM评分构成的预测列线图联合预测在评估PICU患儿死亡的灵敏度和特异度分别为93.55%和94.91%。见表3、图1～3。

表3 GGT、尿酸、PRISM评分及三者联合预测PICU患儿死亡风险的AUC及诊断效能

注:-表示此项无数据。

图1 GGT、尿酸、PRISM评分及三者联合用于预测PICU患儿死亡风险的ROC曲线

图2 GGT、尿酸和PRISM评分预测患儿死亡的列线图

图3 GGT、尿酸和PRISM评分预测患儿死亡列线图的内部校正曲线

3 讨论

对PICU患儿进行预后早期评估一直以来是儿科专家探讨的方向，采取各种措施对患儿预后进行有效评估不仅有助于制订科学的治疗方案，对于节约医疗资源，避免盲目浪费也有重要意义。以往临床医生多根据实验室和临床症状开发了如PRISM评分等许多评分系统，用来确定PICU患儿的死亡风险和疾病严重程度[10]。虽然这些评分方法经过了大样本的论证，具有一定的实用性，但是同样存在不同程度的缺陷，而且不同医生对于获得的评分有不同程度的主观理解。另一方面，许多其他因素也可能影响PICU患儿的死亡率，在最近的研究中有学者发现[11]，GGT和尿酸水平高低与危重患者的预后具有一定相关性，且这些标志物已经被某些指南建议作为评估患者预后或者死亡的独立相关因素。

本研究中，247例患儿PICU住院期间死亡率为12.55%，与国内其他学者报道的死亡率相接近(8.00%～17.63%)[12]。同时对死亡患儿和存活患儿的临床资料进行对比后发现，GGT、尿酸水平、PRISM评分及是否发生菌血症与患儿死亡存在一定相关性。进一步对存在差异的指标进行多因素回归分析后得出了GGT、尿酸水平和PRISM评分过高是患儿死亡的独立危险因素。以往的研究显示，有创机械通气和使用正性肌力药物与患儿预后不良有关[13]，但本研究中并无此结论，考虑可能与样本量较小有关。另外，菌血症对患儿预后不良的影响因素已经得到公认，但可能也与样本量或者一些其他因素有关，多因素回归分析并未得出菌血症是导致患儿预后不良的独立危险因素。另有研究表明，GGT水平和菌血症严重程度呈正相关[14]，这也在一定程度上与本研究的结论相符合。菌血症会引起机体产生严重的氧化应激和炎性反应，导致大量氧自由基和炎症因子释放。各种抗氧化酶所形成的抗氧化系统是抵抗这种损害的第一道防线。研究表明，GGT作为一种质膜酶有助于抵抗机体的氧化应激反应，且GGT作为γ-谷氨酰基循环的一部分，其在维持还原型谷胱甘肽稳态中起关键作用[15]。而还原型谷胱甘肽在体内能够与过氧化物和氧自由基相结合，对抗机体的氧化应激反应和炎症损伤，保护细胞膜中含巯基的蛋白质和含巯基的酶不被破坏，同时减少自由基对重要脏器的损伤[16]。由氧化应激引起的较高GGT活性有助于还原型谷胱甘肽的增加。基于这一结论，笔者认为GGT水平可反映机体氧化应激及炎性反应导致的损伤程度。

关于尿酸和患儿预后的关系，已有研究表明，血尿酸水平与患儿机体感染严重程度存在相关性[17]，也有研究不认可这一结论[18]。国外有研究指出，患有心血管疾病、肾脏疾病及高尿酸血症的患儿死亡风险更高[19]。在本研究中笔者团队得出了尿酸水平升高是引起PICU患儿死亡的独立危险因素，在一定程度上证实了尿酸水平与患儿预后的相关性。考虑到样本量较小的因素，这一结论尚需要进一步的论证。

将多因素分析得出的GGT、尿酸和PRISM评分三项独立危险因素纳入ROC曲线分析，结果显示，三者在预测PICU患儿死亡的AUC均较高。而三项指标联合能够更好地预测PICU患儿死亡风险，并且获得了较为可靠的临界值，特别是GGT和PRISM评分的临界值与国内外报道相符合[20]。应用三项指标联合预测的灵敏度和特异度均较高，具有很好的临床应用价值。这就提示在利用以往的量表进行评估患儿病情严重程度的时候可以利用上述两项指标进一步提高预测水平，以便制订更加科学的方案。