右美托咪定辅助全麻对老年肩关节镜手术患者血流动力学及镇静效果的影响

刘冲 王晓娜 董龙 李玲 赵静媛 张德利 王志学

(承德医学院附属医院麻醉科，河北 承德 067000)

肩关节镜手术是近年来兴起的一项微创手术，具有手术切口小、术后恢复快等优势，可显著改善患者临床症状〔1〕。该手术方式在治疗过程中由于受其特殊体位、关节腔内加压冲洗液、术中需进行控制性降压、减少出血量等因素的影响，常需进行气管插管全身麻醉〔2〕。而老年患者由于身体各项功能退化，导致对麻醉的耐受能力减弱。因此，选择合适的麻醉药物及麻醉方式，对降低手术及麻醉风险，提高手术临床疗效及患者预后具有重要的临床意义〔3〕。右美托咪定具有辅助镇痛、镇静及抗交感神经的作用〔4〕，是一种临床上应用较为广泛的麻醉药物。本研究采用右美托咪定辅助全麻应用于老年肩关节镜手术患者，分析麻醉方式及药物对患者血流动力学、镇静效果的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取承德医学院附属医院于2016年 6月至2017年11月收治的60例行肩关节镜手术的患者为研究对象。纳入标准：(1)患者术前均已确诊为肩袖撕裂；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级者；(3)对本研究使用药物无禁忌证者；(4)年龄≥60岁；(5)患者及其家属对研究内容知情并已签署同意书。排除标准：(1)心动过缓、房室传导障碍者；(2)伴有恶性肿瘤者；(3)患有精神疾病者；(4)伴有严重肝肾功能障碍者。按照随机数字表法将患者分为对照组(n=30)和实验组(n=30)，其中对照组男18例，女12例，年龄60～75岁，平均(67.35±3.46)岁；发病原因：肩峰下撞击综合征5例；肩关节盂唇撕裂6例；肩关节不稳定6例，肩袖损伤13例。实验组男17例，女13例，年龄61～75岁，平均(67.28±3.17)岁；发病原因：肩峰下撞击综合征6例；肩关节盂唇撕裂7例；肩关节不稳定5例，肩袖损伤12例。两组一般资料比较无差异(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准同意。

1.2麻醉方法 进入手术室后两组患者均开放外周静脉通道，静脉推注盐酸戊乙奎醚注射液(成都力思特制药股份有限公司，国药准字：H20020606，规格：1 ml∶1 mg)，用药量为0.5 mg，同时给予面罩吸氧，监测患者心电图、无创血压、健侧桡动脉有创动脉压、中心静脉压、脉搏氧饱和度及呼气末二氧化碳分压。实验组静脉泵注盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限责任公司，国药准字：H20110085，规格：2 ml∶0.2 mg)，用药量为0.5 μg/kg，20 min后用药量改为0.3 μg/(kg·h)，持续泵注至术毕前20 min停药。对照组： 不给予右美托咪定治疗。

两组患者采用相同的麻醉诱导方法，均给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20143222，规格：10 ml：50 mg)注射液，用药量为0.08 mg/kg；枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字：H20050580)，用药量为0.3 μg/kg；依托咪酯(浙江九旭药业有限责任公司，国药准字：H20083107)，用药量为0.3 mg/kg；苯磺顺阿曲库铵(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20090198)，用药量为0.2 mg/kg；气管插管后连接麻醉机，呼吸频率10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg，呼气末二氧化碳分压30～45 mmHg，吸呼比1∶2。麻醉维持采用瑞芬太尼，用药量为0.15～0.20 μg/(kg·min)，异丙酚用药量为6～8 mg/(kg·h)，顺式阿曲库铵0.06～0.08 mg/(kg·h)。用药剂量调整参照术中血流动力学变化。当肩关节镜手术结束前20 min时，停止苯磺顺阿曲库铵注射，手术结束时连接镇痛泵进行镇痛，同时停止瑞芬太尼和丙泊酚注射，术后观察麻醉恢复情况，拔管后观察1 h若无异常送回病房。

1.3观察指标 (1)：记录两组患者术前(T0)、插管时(T1)、手术开始0.5 h(T2)、手术开始1 h(T3)、停止右美托咪定给药时(T4)、手术结束时(T5)、拔管时(T6)、拔管后0.5 h(T7)及拔管后1 h(T8)上述时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)情况；(2)：观察T7、T8及回病房后2 h(T9)的VAS评分和Ramsay评分的变化情况。VAS评分根据患者主观感觉评价：无疼痛(0～1分)，轻度疼痛(2～3分)，中度疼痛(4～6分)，重度疼痛(7～10分)；Ramsay评分标准：烦躁(1分)，安静合作(2分)，睡眠状态可唤醒(3分)，嗜睡状态可唤醒(4分)，呼唤反应迟钝(5分)及沉睡呼唤无反应(6分)。(3)：观察患者术后不良反应发生情况。(4)：分别于术前、术后1 d采用简易精神状态检查量表(MMSE)对患者认知功能进行评价，MMSE共计11项，总分30分，低于术前2分者即可认为发生了术后认知功能障碍。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0软件进行χ2检验、t检验、重复测量方差分析、LSD-t检验、两两时间组内差值t检验。差值t检验且组数较多时参考Bonferroni校正法对检验水准进行适当调整，α'=0.01。

2 结 果

2.1两组不同时间点MAP、HR变化比较 两组MAP、HR的整体组间、时间及交互作用，均有统计学意义(P<0.001)。对照组T1、T6时间点时MAP、HR明显高于T0时间段(P<0.05)；对照组T3～T5时间段、实验组T1～T8时间段MAP均显著低于T0时间段，对照组 T2～T5、T7～T8时间段、实验组T1～T8时间段HR均显著低于T0时间段(P<0.05)，且实验组T1～T8时间段MAP、HR均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组不同时间点MAP、HR变化比较

与同组T0时比较：1)P<0.01；与对照组比较：2)P<0.05

2.2两组T7～T9时间段VAS评分、Ramsay评分比较 两组T7～T9时间段VAS评分整体组间、时间均有统计学意义(P<0.05)，交互作用无统计学意义(P>0.05)；两组Ramsay评分整体组间、时间及交互作用，均有统计学意义(P<0.05)。两组T7～T9时间段VAS评分均呈明显下降趋势，对照组T8、T9时间点Ramsay评分较TT显著升高(P<0.05)。实验组T7～T9时间段Ramsay评分无显著变化(P>0.05)。见表2。

2.3两组术后不良反应发生情况比较 实验组口干、低血压、心动过缓等不良反应发生率明显高于对照组，而苏醒期躁动、寒战、呕吐等不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组T7～T9时间段VAS评分和 Ramsay评分比较分)

与对照组比较：1)P<0.05；与T7时比较：2)P<0.05；与T8时比较：3)P<0.05

表3 两组术后不良反应发生情况比较〔n(%)，n=30〕

2.4两组术前、术后1 d认知功能情况比较 对照组术前MMSE评分为(27.18±5.78)分，术后1 d MMSE评分为(23.27±4.29)分，术后共发生认知功能障碍6例，发生率为20.00%。实验组术前MMSE评分为(26.68±4.91)分，术后1 d MMSE评分为(25.84±5.04)分，术后共发生认知功能障碍1例，发生率为3.33%。实验组术后认知功能障碍发生率显著低于对照组(χ2=4.043，P=0.044)。

3 讨 论

肩关节因其创伤部位较为特殊，无法使用止血带进行止血，临床通常采用关节腔灌注生理盐水冲洗的方式进行出血控制，但此出血控制方式易增加患者水肿、气道堵塞的发生风险，因此需进行控制性降压来减少术中出血量及冲洗液使用量〔5〕。控制性降压是老年肩关节镜手术中不可或缺的手段之一，其一方面可以提升术中视野清晰度，另一方面可减少冲洗液使用量，大大缩短手术时间〔6,7〕。因此，关于控制性降压药物在老年肩关节镜手术中的选择具有重要意义。老年肩关节镜手术中对控制性降压药物的要求主要包括：具有可控性；存在量效关系；起效、恢复迅速快捷；无毒性且患者耐受性较佳〔8,9〕。右美托咪定是一种α2-肾上腺素受体激动剂，具有高度的选择性及特异性，通常作用于脑干蓝斑核及周围神经系统，发挥镇静、镇痛、抗焦虑的作用，同时具备稳定患者血流动力学的作用，有效保护患者心肌〔10,11〕。

本研究表明行肩关节镜手术中使用右美托咪定辅助全麻可有效抑制麻醉和手术时所产生的交感反射，并使患者血流动力学保持稳定，同时有效保护患者的认知功能。分析其原因，主要是由于右美托咪定进入机体后与α2受体结合，可抑制腺苷酸环化酶活性及环磷腺苷的合成，从而使钙通道受到抑制，减少钙离子内流至神经末梢，进一步减少递质释放导致突触前膜超级化，影响去甲肾上腺素的释放及引发突触后膜超级化，从而发挥镇静、抗应激反应等作用〔12,13〕。与此同时，右美托咪定还可有效降低促炎细胞因子的分泌，保护神经细胞免受损害。正是由于右美托咪定的药效发挥机制，促使患者未出现手术刺激、交感兴奋引起的HR加快，血压升高现象，患者血流动力学可维持在正常状态，降低术后认知功能障碍发生率。熊言顺等〔14〕研究结果表明，肩关节镜手术中使用右美托咪定联合全麻可有效稳定患者血流动力学，本研究与此类报道结果基本一致。

本研究VAS评分及Ramsay评分结果表明右美托咪定镇定、镇静作用效果较好，可有效降低患者疼痛感，提高患者昏迷程度，这都与右美托咪定可发挥隔断伤害性刺激的作用有关〔15〕。本研究不良反应发生率结果表明使用右美托咪定辅助全麻可提高患者对气管导管的耐受性，减轻躁动、寒战、恶心、呕吐等反应，这可能与右美托咪定良好的镇静及抗应激作用有关。但实验组口干、低血压、心动过缓等不良反应发生率较对照组均显著升高，这些都是以往使用右美托咪定治疗后较为常见的不良反应症状。由于上述不良反应症状受样本数量所限，无法确切的评其发生频率及与药物使用的因果关系，故将在以后的研究中增大样本数量，以提供更为准确的数据。

综上所述，肩关节镜手术中使用右美托咪定联合全麻对患者血流动力学影响较小，且躁动、寒战、恶心、呕吐等相关不良反应发生率低，同时可减轻患者疼痛感，增加患者昏迷程度，发挥较强的镇定、镇静作用，具有重要的临床意义。