老年难治性反流性食管炎的胃镜分级及其影响因素

潘雯 陈小红 刘超 任涛

(西藏自治区人民政府驻成都办事处医院，四川 成都 610041)

反流性食管炎是常见消化系统疾病，主要由胃及十二指肠内容物反流入食管对食管黏膜造成攻击，引起不适〔1〕。随着质子泵抑制剂的应用，该疾病的预后得到改善，但部分反流性食管炎在治疗后仍存在缓解效果低、病情反复等情况，发展为难治性反流性食管炎，对患者健康与生活造成严重影响〔2，3〕。食管黏膜作为胃镜分级的重要依据之一，对人体具有重要作用，其损伤程度严重可加重反流性食管炎的病情。目前临床已逐渐开始关注胃镜分级与难治性反流性食管炎的关系，但对难治性反流性食管炎胃镜分级影响因素的研究较少〔4〕。本研究分析老年难治性反流性食管炎的胃镜分级及其影响因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年8月至2019年8月西藏自治区人民政府驻成都办事处医院接受治疗的120例老年难治性反流性食管炎患者临床资料，根据其胃镜分级将A级〔40例(33.33%)〕、B级〔32例(26.67%)〕组成A-B组72例，将C级〔29例(24.07%)〕、D级〔19例(15.83%)〕组成C-D组48例。

1.2入选标准 纳入标准：符合《反流性食管病炎诊断及治疗方案》〔5〕中难治性反流性食管炎诊断标准，埃索美拉唑治疗8 w后各临床症状无明显改善，即症状积分小于50%；行胃镜检查经医生确诊为反流性食管炎；具有反流性食管炎的胸骨后灼痛、胃灼痛、反酸等相关临床症状；反流性食管炎症状反复发作或首次发病症状持续时间>1个月；经病史、胃镜检查、放射学检查、实验室检查等确定无其他重要脏器器质性病变；临床资料完整；年龄≥60岁者。排除标准：由手术、幽门梗阻等继发因素造成食管反流；合并上消化道出血、食管狭窄等其他严重消化系统疾病；合并恶性肿瘤；合并血液系统、内分泌系统或心肝肾疾病；合并精神疾病、意识障碍及认知障碍；近3个月内服用抗焦虑或抗抑郁药物。

1.3方法 观察老年难治性反流性食管炎的胃镜分级情况，统计两组性别、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、喝酒、年龄、反流性食管炎家族史、病程、体重指数(BMI)、胃食管阀瓣(GEFV)分级、焦虑、抑郁等资料，分析老年难治性反流性食管炎胃镜分级的相关影响因素。①胃镜分级：应用洛杉矶分级法〔6〕，A级：≥1 个食管黏膜损害，损害直径≤5 mm，无融合性病变；B级：≥1个食管黏膜损害，损害直径>5 mm，无融合性病变；C级：≥1个食管黏膜损害，≥2个相邻食管黏膜损害融合，但损伤范围<75%食管周径；D级：≥1个食管黏膜损害，损伤范围≥75%食管周径。②焦虑抑郁症状评分：应用焦虑抑郁量表(HADS)〔7〕，焦虑与抑郁两个亚量表分别7题，共14题，严重焦虑或抑郁范围为15～21分，中度焦虑或抑郁范围为11～14分，轻度焦虑或抑郁范围为8～10分，正常范围为0～7分。界限值为8分，焦虑或抑郁得分≥8分则认为患者可能存在抑郁或焦虑。③GEFV分级〔8〕：根据Hill等〔8〕提出的标准进行分级，组织脊边缘明显，沿小弯侧紧密包绕内镜为Ⅰ级，组织脊边缘不及Ⅰ级明显，但跟随呼吸动作偶有松放为Ⅱ级，组织脊不明显，而且不能紧密包绕内镜为Ⅲ级，不存在组织脊，胃食管区域开放，食管上皮易见为Ⅳ级。正常：Ⅰ～Ⅱ级；异常：Ⅲ～Ⅳ级。④高血压：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。⑤糖尿病：空腹血糖≥7.0 mmol/L。⑥吸烟：1997年WHO将“一生中连续或累积吸烟6个月或以上者”定义为吸烟者。⑦饮酒：轻度饮酒：每日饮酒1.3～20 g；中度饮酒：每日饮酒20～50 g；重度饮酒：每日饮酒>50 g。⑧BMI：低体重：<18.5 kg/m2；正常：18.5～23.9 kg/m2；超重：≥24.0 kg/m2；偏胖：24.0～27.9 kg/m2；肥胖：≥28.0 kg/m2。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t或χ2检验，将经单因素检验结果显示有统计学意义的变量作为自变量，并赋值，将患者胃镜分级作为因变量，采用多因素Logistic回归分析检验。

2 结 果

2.1单因素分析 两组性别、反流性食管炎家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟、喝酒占比对比，差异无统计学意义(P>0.05)；C-D组年龄(>75岁)、病程(>1年)、BMI(≥24.0 kg/m2)、GEFV分级(Ⅲ～Ⅳ级)、焦虑、抑郁占比均明显高于A-B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 老年难治性反流性食管炎胃镜分级的单因素分析〔n(%)〕

2.2Logistic回归分析 单因素分析结果显示，年龄、病程、BMI、GEFV分级、焦虑、抑郁可能为老年难治性反流性食管炎胃镜分级的影响因素，对其赋值：年龄：1=>75岁，0=≤75岁；病程：1=>1年，0=≤1年；BMI：1=≥24.0 kg/m2，0=<24.0 kg/m2；GEFV分级：1=Ⅲ～Ⅳ级，0=Ⅰ～Ⅱ级；焦虑：1=≥8分，0=0～7分；抑郁：1=≥8分，0=0～7分，将胃镜分级作为因变量，经Logistic回归分析显示，年龄(>75岁)、病程(>1年)、BMI(≥24.0 kg/m2)、GEFV分级(Ⅲ～Ⅳ级)、焦虑、抑郁为老年难治性反流性食管炎胃镜分级的相关影响因素(OR>1，P<0.05)。见表2。

表2 老年难治性反流性食管炎胃镜分级的多因素分析

3 讨 论

反流性食管炎是由胃及十二指肠内容物反流入食管所引起的食管炎症性病变，其典型临床表现为胸骨后烧灼感、反流及胸痛〔9〕。临床对反流性食管炎多采用质子泵抑制剂等药物治疗，持续抑制胃酸分泌及抗幽门螺旋杆菌，以缓解临床症状，但仍有相当一部分患者症状无法得到改善，病情反复发作发展为难治性反流性食管炎〔10〕。目前，临床对于反流性食管炎的诊断主要通过临床症状结合胃镜诊断，由于电子胃镜检查可对食管黏膜损伤情况进行直观反映，对患者病情严重程度具有一定的反映，胃镜已成为其主要诊断方式。

本研究结果显示，老年难治性反流性食管炎患者胃镜分级主要以A级、B级为主，高龄、长病程、GEFV分级异常、焦虑、抑郁为老年难治性反流性食管炎胃镜分级的相关影响因素。分析其原因可能为：反流性食管炎发生的主要原因为食管内括约肌收缩力下降，使机体抗反流能力降低，导致胃酸及胃蛋白酶对食管黏膜的损害。随着年龄的增长，人体胃液酸化增加、唾液分泌量降低、食管下括约肌功能下降、食管组织抵抗力与修复力减小，当反流性食管炎发生时，由于食管内反流入高酸化的胃十二指肠内容物，易造成患者食管组织反复损伤，导致反酸等症状反复，迁延不愈成为难治性反流性食管炎〔11〕。赵丹丹等〔12〕研究中发现，老年反流性食管炎患者无效食管运动检出率明显更高，病理性酸反流检出率明显更高，说明年龄与患者抗反流能力减弱能力相关。因此，高龄可能是老年难治性反流性食管炎病情严重程度的相关因素。肥胖影响老年难治性反流性食管炎的病情可能由于肥胖者多食高脂等食品，易造成机体食管下括约肌一过性功能迟缓，从而增加食管反流，且体重或腹围的增长易造成腹压升高，甚至出现食管裂孔疝，当胃排空受阻时，易引起胃内容物逆流到食管，造成食管黏膜充血水肿，从而导致反流性食管炎反复发作，加重患者病情程度〔13〕。胡志伟等〔14〕研究中发现，下食管括约肌长度、压力等与反流性食管炎的病情严重程度联系密切。因此，临床应密切关注肥胖人群，控制其饮食，减少复发因素。由于GEFV位置处于机体胃食管交界处，具有活瓣样作用与屏障作用，正常生理状态下可形成高压带，抵抗胃食管反流，若其功能异常则易造成胃食管反流，且GEFV肌性黏膜松弛可增加机体食管酸暴露，从而加重反流性食管炎，造成难治性反流性食管炎的发生和发展，因此GEFV异常可能与老年难治性反流性食管炎胃镜分级相关〔15〕。Wang等〔16〕研究中，GEFV异常组患者pH<4反流频次、卧位及立位pH<4时间百分率、pH<4总时间百分率、反流持续时间≥5 min次数均明显高于GEFV正常组患者，说明GEFV异常与胃食管反流相关。临床应关注GEFV分级，可采取胃管连接处屏障重建等措施加强食管抗反流能力，从而改善患者病情。精神因素与消化系统疾病密切相关，由于精神紧张状态时，可处于应激状态，影响机体胃酸分泌量与机体对酸的敏感度，增加胃酸分泌量与对酸的敏感度，从而加重患者反酸等临床症状〔17〕。且当人体存在焦虑、抑郁等心理障碍时，食管下段括约肌的压力减小，增加了酸暴露的概率，改变机体食管的运动功能，导致食管清除酸的速度减慢，造成病情反复，引起或加重难治性反流性食管炎。另外，焦虑、抑郁等心理状态异常可影响机体自主神经功能，造成机体丘脑与边缘系统平衡被打破，引起交感神经兴奋，抑制环形肌收缩力、机体迷走神经张力，降低胃部收缩频率，减弱机体胃肠动力，从而促进胃肠反流的发生发展，引发或加重反流性食管炎〔18〕。因此，临床在反流性食管炎治疗中除应用药物进行抑酸和促进胃肠动力治疗外，应进行适当的心理干预，缓解患者焦虑、抑郁状态。而病程的延长可造成患者焦虑、抑郁等情绪的加重，进一步加重患者病情，且病程较长易造成药物依赖性增强，影响临床治疗效果，可能加剧难治性反流性食管炎病情，影响患者胃镜分级情况。

综上所述，高龄、长病程、GEFV分级、焦虑、抑郁为老年难治性反流性食管炎胃镜分级的相关影响因素，在老年难治性反流性食管炎防治方案中，可考虑将预防焦虑、抑郁等危险因素作为防治措施。