平卧位直接前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术中的临床疗效及术后VAS评分比较

滕立初, 陈 拓, 黄 屾, 陈涤新, 温科伟

(广西壮族自治区梧州市人民医院骨科, 广西 梧州 543000)

股骨头坏死是临床骨科常见疾病，具有较高的致残率，目前主要采用全髋关节置换术治疗[1]。全髋关节置换术是晚期股骨头坏死的首选补救措施，具有局部反应轻、稳定、头臼摩擦力小等优点，其手术效果已得到国内外广泛认可，可纠正患者髋关节畸形和双下肢长度差异，使患者恢复正常行走，改善患者日常生活能力[2]。但术后患者仍存在一系列并发症，寻求有效方式减少手术过程造成的组织损伤尤为重要，故应选择合适的入路方式。传统全髋关节置换术中常采用后外侧入路方式，手术暴露充分，视野清晰，有利于假体安放，但同时后外侧入路由于需切开阔筋膜、臀大肌，切断梨状肌、闭孔内外肌等外旋肌群，切口长度通常需12cm左右，手术创伤大，且术后髋关节功能恢复时间长，已不符合当前微创和快速康复理念，平卧位直接前方入路从肌间隙进入髋关节前方，不会造成肌肉和神经血管损伤，对患者髋关节外侧和后侧结构没有破坏，稳定性高，有利于术后早期髋关节快速康复[3]。本研究探讨平卧位直接前方入路与后外侧入路在全髋关节置换术中的临床疗效及术后VAS评分变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选取2017年1月到2019年12月我院收治的股骨头坏死患者80例，所有患者均行全髋关节置换术，根据简单随机分组分为前方入路组和后外侧入路组，后外侧入路组40例，其中男22例，女18例，年龄38～79岁，平均年龄(56.49±6.53)岁；BMI17.81～33.14kg/m2，平均(21.36±3.04)kg/m2；患肢：左侧23例，右侧17例；前方入路组，其中男21例，女19例，年龄37～78岁，平均年龄(57.56±6.51)岁；BMI18.06～34.01kg/m2，平均(22.05±3.21)kg/m2；患肢：左侧21例，右侧19例。两组患者年龄、性别、患肢等一般资料无明显差异(P>0.05)。

1.2 纳入排除标准:纳入标准:①患者年龄≥18岁；②患者经X线等影像学检查确诊为股骨头坏死；③患者均为初次行全髋关节置换术。排除标准:①患者一般情况差，无法耐受手术；②患者有严重骨质疏松；③患者存在神经性关节病；④患者发生病理性骨折或术侧近期发生感染；⑤患者有恶性肿瘤或血栓性疾病、血液系统疾病；⑥患者有严重心、肝、肾等重要器官性疾病；⑦患者先天性免疫缺陷或自身免疫能力较差。

1.3 研究方法:后外侧入路组采用后外侧入路方式，患者取侧卧位，行腰硬联合麻醉，患侧朝上，以股骨大转子作为中点，于股骨后外部做12cm左右弧形切口，切开皮肤和皮下组织，充分暴露阔筋膜、臀大肌，将阔筋膜切开，钝性分离臀大肌，止点处切断外旋肌群，通过牵引器将其牵开，切开关节囊。内旋下肢，在小转子上方沿截骨线截除股骨颈，保留股骨距1cm，取出股骨头，充分暴露髋臼，去除增生骨赘，磨髋臼并安装生物型髋臼假体，股骨端开口、扩髓，大部分患者安装生物型股骨柄假体，年龄大骨质明显疏松患者选用骨水泥型股骨柄，对关节进行复位，观察髋关节活动度和稳定性，对外旋肌群进行缝合，常规放置引流管，逐层注射“鸡尾酒”混合液镇痛，逐层关闭伤口。引流管内注入“鸡尾酒”混合液30mL，夹管，术后5h再开放。前方入路组采用平卧位直接前方入路方式，手术床下半部可向下折叠，开始折叠处平患者耻骨联合，患者取平卧位，患肢消毒，健肢不需消毒，折叠床后其小腿可外展伸出床边，切口在髂前上棘向后向下各2cm向腓骨头方向做切口，长约10cm,切开阔筋膜张肌筋膜，沿阔筋膜张肌内侧肌间隙进入，分离找到旋股外侧动脉升支结扎并切断，显露切开关节囊，在小转子上方沿截骨线截除股骨颈，保留股骨距1cm，取出股骨头，充分暴露髋臼，去除增生骨赘，外展40度左右，前倾15度左右磨锉髋臼并安装生物型髋臼假体，手术床下部放低30度，用骨钩把股骨端拉向切口外，下肢内收外旋，屈膝20度，健侧小腿可外展伸出床边，以便患肢后伸，松解股骨端的关节囊，必要时松解转子间窝的梨状肌腱，上孖肌、下孖肌和闭孔内肌的联合腱，使股骨端能充分抬离髋臼，股骨端开口扩髓安装股骨柄，试模头复位后活动髋关节，C臂X光机照骨盆平片，确认下肢长度和假体位置良好，选择合适的股骨头，活动关节效果满意后常规放置引流管，逐层注射“鸡尾酒”镇痛，逐层关闭伤口。引流管内注入“鸡尾酒”混合液30mL，夹管，术后5h再开放。

1.4 术后处理：两组基本相同，术前预防性应用抗生素，术前30min静脉输入1次，术后12h再输入1次预防感染，有高危因素的必要时延长至术后48h，术后常规应用足底静脉泵充气泵预防深静脉血栓形成。皮下注射抗凝剂至出院，出院后口服利伐沙班(10mg，d，1次/d)至术后第14天。术后麻醉清醒后即开始在床上行患侧肢体伸膝足部活动。

1.5 疗效判定标准:通过髋关节Harris评分对患者疼痛、功能活动、步态、畸形、活动度进行评分，总分为100分。显效：Harris评分大于80分；有效：Harris评分70～80分；无效：Harris评分小于70分。总有效率=显效率+有效率。

1.6 观察指标:①手术相关指标：手术时间、术中出血量、切口长度、下地时间和住院时间；②视觉模拟评分法评估术前、术后24h、术后72h、术后1个月和术后6个月VAS疼痛评分；③手术前后髋关节Harris评分和Barthel指数；④并发症：深静脉血栓、切口感染、神经麻痹、异位骨化、假体脱位。

2 结 果

2.1 前方入路组和后外侧入路组临床疗效比较:前方入路组总有效率(95.00%)和后外侧入路组(92.50%)总有效率差异无统计学意义(χ2=0.538，P=0.764)。见表1。

表1 前方入路组和后外侧入路组临床疗效比较n(%)

2.2 前方入路组和后外侧入路组手术相关指标比较:前方入路组术中出血量、切口长度、下地时间和住院时间均少于后外侧入路组，手术时间多于后外侧入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 前方入路组和后外侧入路组手术前后VAS评分比较:不同的手术方式(前方入路组和后外侧入路组)，患者的VAS评分差异均有统计学意义(F=16.749，P<0.001)，术前、术后24h、术后72h、术后1个月、术后6个月，患者的VAS评分差异均有统计学意义(F=13.278，P<0.001)，且不同组别与时间VAS评分存在交互作用，同一时间点两组间VAS评分差异均有统计学意义(P均<0.001)、同一组内不同时间点间，VAS评分出现降低趋势(P均<0.001)。见表3。

表2 前方入路组和后外侧入路组手术相关指标比较

表3 前方入路组和后外侧入路组手术前后VAS评分比较分)

2.4 前方入路组和后外侧入路组手术前后Harris评分和Barthel指数比较:前方入路组和后外侧入路组，患者的Harris评分和Barthel指数差异均有统计学意义(F=8.146，10.387，P均<0.001)，术前、术后6个月，患者的Harris评分和Barthel指数均有统计学意义(F=43.217，29.184，P均<0.001)，且不同组别与时间Harris评分和Barthel指数存在交互作用，同一时间点两组间Harris评分和Barthel指数差异均有统计学意义(P均<0.001)、同一组内不同时间点间，Harris评分和Barthel指数出现升高趋势(P均<0.001)。见表4。

表4 前方入路组和后外侧入路组手术前后Harris评分和Barthel指数比较

注：与手术前比较，*P<0.05；与后外侧入路组比较，△P<0.05

2.5 前方入路组和后外侧入路组术后并发症比较:前方入路组发生3例不良反应，后外侧入路组发生12例不良反应，前方入路组并发症发生率(7.50%)明显低于后外侧入路组(30.00%)(χ2=6.646，P=0.036)。见表5。

表5 两组术后并发症比较n(%)

3 讨 论

随着我国社会进入老龄化，近年来髋部疾病发病率呈逐年升高趋势，每年因各种髋关节疾病需行全髋关节置换术患者日渐增多，全髋关节置换术在临床得到广泛应用，是目前最成熟的骨关节手术之一，可改善髋关节畸形状态，提高患者生活质量[4]。全髋关节置换术是髋关节疾病重要治疗方式，我国从1970年前后开始使用，已在我国有几十年应用历史[5]。股骨头坏死多伴有轻度畸形、局部肿胀等，且多伴有剧烈疼痛，在治疗股骨头坏死中，全髋关节置换术主要是将血肿中断，将受损坏死的股骨头置换为新的人工合成的股骨头，在术中需要不断减少手术创伤，提高手术效果[6]。全髋关节置换术术后脱位与术中肌肉损伤存在密切相关，但手术入路方式选择目前尚无统一定论[7,8]。全髋关节置换术入路方式较多，后外侧入路方式是全髋关节置换术中最常用的入路方式，其操作简洁，视野开阔，对臀中肌损伤较小，梨状肌、上孖肌、下孖肌、股方肌、闭孔内肌、闭孔外肌6块肌肉组成了髋部外旋肌群[9]。后外侧常规入路方式需要切开外旋肌群，切口长度大，术中出血量多，且对臀大肌和关节囊产生损伤，增加了出血风险，严重破坏关节后外侧支撑结构完整性，延长患者术后康复时间，肢体长度不易作对比，增加术后发生深静脉血栓及泌尿和呼吸系统感染的几率，且极易造成关节脱位等并发症，患者预后不理想。

直接前方入路方式通过缝匠肌股直肌与阔筋膜张肌间隙进行手术操作，属于微创髋关节置换术，没有明显的肌肉剥离，对肌肉软组织干扰较小，避免了对臀小肌与中肌所附着部位进行剥离，手术创伤小，最大程度起到了保护神经和肌肉作用，符合微创手术理念，手术视野良好，使手术操作远离了坐骨神经，避免了坐骨神经损伤，有助于加快患者术后恢复，缩短住院时间，改善患者预后。由于对后方关节囊和后群肌肉保护，降低了关节脱位风险，可以做到术后关节活动不受限，术中假体安放的角度易掌握，双下肢长度易对比，双侧同时置换时可同时消毒双侧同一体位下完成，且本研究在平卧位下进行，对于部分合并内外科疾病患者此体位麻醉和操作更加方便，术中透视效果更佳。但也有学习曲线长、手术时间长、早期并发症发生率较高的缺点，不适宜过度肥胖、肌肉发达、髋臼后壁骨缺损的患者。

故后外侧入路和直接前方入路方式各有优缺点，后外侧入路手术暴露时间短，不影响臀中肌和外展肌功能，使术后肌力恢复不受影响，但软组织损伤较多，手术切口大，并发症发生率较高。而直接前方入路在保护髋关节周围肌肉组织更具有优势，可获得较快术后康复和髋关节稳定性，减少了脱位发生几率，有利于患者早期下床活动，但由于术中股骨端显露困难，前方直接入路股骨假体置入难度较大，容易造成股骨近端骨折，且如果患者过度肥胖或术前髋关节活动度明显受限，则不建议行直接前方入路方式。因此，再行全髋关节置换术时，应以手术安全为第一目的，严格把握手术入路适应征，维持关节稳定性，改善关节功能，防止假体松动，延长人工关节使用期限，切勿盲目追求切口最小化，在手术操作困难时应立即改为传统手术。

本次研究结果显示，前方入路组总有效率和后外侧入路组差异无统计学意义，表明两种入路方式均为治疗股骨头坏死的有效方式，前方入路组手术指标优于后外侧入路组，提示前方入路方式可有效缩短手术时间，减少患者创伤程度，前方入路组术后24h、术后72h、术后1个月VAS评分均明显低于后外侧入路组，提示前方入路方式可明显减轻患者术后疼痛，髋关节Harris评分和Barthel指数是评价全髋关节置换术功能恢复的重要指标，前方入路组Harris评分和Barthel指数升高程度更加明显，提示前方入路方式可明显改善患者髋关节功能，且术后并发症较少。

综上所述，在全髋关节置换术入路方式中，相比于后外侧入路，直接前方入路方式可缩短手术时间和术中出血量，缓解患者疼痛，提高髋关节功能，减轻患者炎症反应，且术后并发症较少，值得临床进一步推广。但本研究纳入例数较少，存在选择偏倚、患者个体化差异等因素，应进一步加大样本量进行随机对照研究，为全髋关节置换术提供最佳入路方式。