腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术中应用不同止血方式对患者卵巢储备功能月经及性激素水平的影响

骆爱民，杜 珍，陈志美，梁月珍

(海南省第二人民医院妇产科，海南 五指山 572299)

OEC(Ovarian endometriosis cyst，OEC)为育龄期妇女常见疾病之一，流行病学报告指出其发病率约为7.5%～10%，尤其好发于25～35岁女性，以各种盆腔痛、不孕等症状较常见，腹腔镜下剥除术因具有创伤小、操作简便以及康复快等优点，已成为OEC的首选治疗方案[1]。研究证实，OEC依然具备正常的卵巢组织致密粘连及充血等病理特征，因此术中为此类患者进行止血处理是必要的，目前电凝止血或缝合止血是围术期常用止血处理方案，目前对两种止血方式对腹腔镜下OEC剥除术患者卵巢储备功能、月经及性激素水平的影响已成为临床研究热点[2]。为此本文展开临床对照性研究，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2016年1月至2019年1月我院收治的106例OEC患者为研究对象，根据患者手术方式分为对照组(双极电凝进行止血)和观察组(镜下缝合进行止血)，各53例。对照组年龄25～40岁，平均年龄(32.16±3.06)岁，月经周期17～26d，平均(21.35±3.38)d，囊肿直径3～7cm，平均直径(5.42±1.25)cm，体质量指数(BMI)18～24 kg/m2，平均(21.32±2.03)kg/m2；观察组年龄26～41岁，平均年龄(31.99±3.08)岁，月经周期16～26d，平均(21.66±3.26)d，囊肿直径2～7cm，平均直径(5.09±1.28)cm，BMI 19～24kg/m2，平均(21.39±2.05)kg/m2。两组上述基线资料比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断纳入标准：①符合子宫内膜异位症临床诊断标准，临床分期为Ⅲ期；②经腹部B超检查以及术中冰冻病理活检明确卵巢子宫内有囊肿；③获得患者的知情同意书，并经医院伦理委员会批准；④无卵巢功能降低。

1.3 排除标准：①存在心、肝及肾等重要脏器障碍；②处于妊娠期或哺乳期；③合并卵巢恶性肿瘤；④伴随妇科感染性疾病以及炎症性疾病；⑤既往有卵巢疾病史或、腹部外科手术史；⑥入组前八周内应用了激素类药物。

1.4 方法：两组患者术前均应用抗生素治疗，术前禁食、灌肠、备皮等工作，患者均全麻成功后，取其仰卧位，三点式穿刺，行腹腔镜下OEC剥除术，盆腔粘连的位置明确后，将粘连处彻底分离，及时剥除囊肿，①观察组：镜下缝合进行止血，3～0号可吸收线进行缝合，完成后对手术部位进行冲洗，后将创面关闭，对卵巢形态进行重建。②对照组：双极电凝进行彻底止血，术中电凝功率设置为25W,电凝时间约为3s/次。

1.5 观察指标与检测判定：①卵巢储备功能：窦状卵泡数目(Number of antral follicles，AFC)、卵巢动脉(患侧)的收缩期峰值血流速度(Systolic peak velocity，PSV)利用阴道超声进行检测，术前、术后3个月、6个月抽血当日进行检测。②月经恢复情况：采用手术前后经期时间以及月经周期进行评估。③性激素水平：采集患者卵泡中期晨起空腹静脉血，电化学发光法(仪器及试剂盒由上海透景生命科技股份有限公司提供)测定术前、术后6个月两组的FSH、LH、E2水平。④随访妊娠结局：术后1年对两组自然妊娠情况进行统计比较。

2 结 果

2.1 两组卵巢储备功能变化：术前两组AFC、PSV比较无明显差异(P>0.05)。术后3、6个月，观察组AFC、PSV相比术前无明显差异(P>0.05)，对照组AFC、PSV相比术前明显降低(P<0.05)，且观察组AFC、PSV明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组卵巢储备功能变化

注：与术前比较，①P<0.05

表2 两组月经恢复情况

注：与术前比较，①P<0.05

2.2 两组月经恢复情况：术前两组月经时间、月经周期比较无明显差异(P>0.05)；治疗前后观察组月经时间、月经周期的差值均大于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 两组性激素水平变化：术前两组FSH、LH、E2水平比较无明显差异(P>0.05)；术后6个月观察组FSH、LH、E2水平相比术前无明显差异(P>0.05)，对照组FSH、LH水平明显增高，E2水平明显降低(P<0.05)。治疗前后观察组FSH、LH、E2的差值均小于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组性激素水平变化

注：与术前比较，①P<0.05

2.4 两组术后1年随访妊娠结局比较：观察组术后1年自然妊娠率33.96%明显高于对照组15.09%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组术后1年随访妊娠结局n(%)

3 讨 论

数据报告指出OEC患者中约有25%～57%合并有不孕症，随着腹腔镜技术迅猛发展，腹腔镜下剥离术广泛应用于OEC患者治疗中，被证实有操作简单、创伤小和愈合快等优势，因此其疗效已得到医生和患者一致认可[3]。研究证实腹腔镜下剥离术可直接导致卵巢功能损伤，国外一项文献报告表明：双侧OEC剥除术会损伤女性的卵巢功能，术后卵巢早衰发生率高达2.4%[4]，一直以来如何有效减轻OEC患者卵巢储备功能成为临床研究重点。由于卵巢囊肿组织与其中的正常组织分界不清晰，外科剥离术中因操作不当易导致大量出血，因此对囊肿剥除后创面的止血尤为重要，近年来有学者认为剥除囊肿后创面止血方法的不同对卵巢功能等的影响存在一定差异。

而卵巢的储备功能是其生育能力强弱的体现，超声检查以及性激素测定已成为检测患者卵巢储备功能的常用方法。AFC是反映女性卵泡数量重要指标，其是目前为止评估卵巢储备功能的最有效工具，PSV也可对女性的卵巢功能进行有效预测；月经时间和月经周期是现阶段反映女性月经正常与否的重要指标，也可预测育龄期女性卵巢的储备功能；FSH、LH以及E2是临床常用性激素指标，当卵巢功能受损时，FSH、LH水平表现为升高，而E2下降。

国内一项文献报告指出剥除双侧卵巢OEC后，对卵巢的创面出血进行电凝止血，月经量将明显地减少；国外学者研究也证实在腹腔镜下囊肿剥除术后会导致卵巢血流减少，尽量避免使用电凝法止血，而缝合止血对患者卵巢损伤更轻微；但也有学者认为腹腔镜下缝合止血以及电凝止血对患者卵巢功能影响并无显著差异。而本次研究结果发现：术后3、6个月观察组AFC、PSV明显高于对照组，术后6个月观察组月经时间、月经周期明显长于对照组，术后6个月观察组FSH、LH、E2水平相比术前无明显差异，对照组FSH、LH水平明显增高，E2水平明显降低；治疗前后观察组FSH、LH、E2的差值均小于对照组，说明观察组患者的性激素水平更加稳定，卵巢储备功能更好。观察组术后1年自然妊娠率明显高于对照组，以上均证实了缝合止血应用于腹腔镜下OEC剥除术患者中可更好地保护患者卵巢储备功能、改善患者月经情况和妊娠结局，积极作用较电凝止血更为明显，这与既往单江静[5]等学者文献报告的观点相符。对照组采用的双极电凝止血中有热效应，会对患者卵巢功能产生损伤，此外热效应还会损伤卵巢皮质中的卵泡，而卵泡数量是有限且不可再生，卵巢功能损伤后将直接影响患者生育能力，观察组选用缝合法进行止血，其止血过程中无热损伤，有效减少了对卵巢功能损害，因而缝合止血法对患者卵巢储备功能保护作用更为明显。

综上所述，在腹腔镜下OEC剥除术中，为患者应用缝合止血方法将更利于保护患者卵巢储备功能和生育能力。