儿童腹腔镜辅助下经皮内镜胃造瘘术的术后护理

沈倩倩，陈朔晖，陈晓飞，燕春丽，冯 佳，陶燕男，楼金玕

1.浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052；2.浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

经皮内镜引导下胃造瘘术(percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是1980年由Gauderer等首次描述并用于儿童的肠内营养，为目前公认的解决长期喂养困难的首选方案，具有操作简单、安全有效、经济成本低等优点[1]。随着医疗水平的提高，临床病例复杂化，内脏异位、肝脏肿大、肥胖、腹腔粘连等组织或解剖干扰的存在，使得PEG盲法在技术上预计不安全[2]。研究显示，PEG置管导致的术后腹腔出血、腹腔脏器损伤等严重并发症的发生率高达3.3%～18.1%[3]。腹腔镜辅助下PEG(laparoscopic assisted percutaneous endoscopic gastrostomy，LAPEG)作为一种侵入性较低的技术，将PEG的优点与腹腔镜显像技术相结合，术中直接显示胃造瘘管置入过程中所涉及的所有腔隙，因此，最大限度地降低了脏器的损伤并确保管道的安全放置[4]。2017年9月至2019年8月，浙江大学医学院附属儿童医院消化内科对8例喂养困难的儿童实行LAPEG，7例顺利出院，1例放弃治疗，现将术后护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组8例，男3例，女5例；初次置管年龄最小6个月24 d，最大11岁7个月，中位数1岁3个月；腭裂2例，脑瘫1例，脑发育不良致喂养障碍4例，脑发育不良致喂养障碍伴梅克尔憩室1例；存在经口营养摄入不足，依赖鼻饲管肠内营养治疗3～13个月；使用AnthroPlus(WHO)软件采用Z评分法[5](标准差的离差法)进行儿童生长发育的评价，重度营养不良2例，中度营养不良4例，轻度营养不良1例，营养正常1例；合并凝血功能障碍1例于LAPEG术前纠正，合并肺炎3例于LAPEG术前控制感染，无造瘘区域皮肤感染。LAPEG术前均接受上消化道造影检查和腹部超声检查，确认实施LAPEG原因为肝脏肿大1例，胃、十二指肠解剖结构异常1例，肠管扩张4例，脊柱侧弯1例，梅克尔憩室1例。

1.2 治疗与转归

本组8例均予气管插管全麻下行LAPEG，3例置入LAPEG，5例因不耐受胃供食或存在吸入风险，在LAPEG的基础上加行空肠喂养管置入术(laparoscopic assisted percutaneous endoscopic gastrostomy-jejunostomy，LAPEG-J)。8例均顺利完成置管术，1例喂养障碍患儿因并存梅克尔憩室行腹腔镜探查+肠切除吻合+LAPEG，术后放置腹腔引流管；1例喂养障碍患儿因术中发现肝质地偏硬，同时行肝活检术，术后病理报告显示代谢性肝病伴肝硬化(失代偿期)，术中未予特殊处理。术后发生气腹2例，气腹伴皮下气肿1例，予禁食、胃肠减压后气腹消失；造瘘口周围感染伴渗漏1例，予禁食、胃肠减压，加强换药和外科缝合治疗后好转。7例患儿根据病情开始肠内营养时间为(4.4±2.3)d，肠内营养(17.4±9.4)d出院，实现体质量增长；1例肝活检患儿因原发疾病不可逆转，家长放弃治疗，置管后40 d死亡。

2 术后护理

2.1 病情监测

术后3 d为急性或严重置管相关并发症发生的高峰时期[6]，主要包括出血、气腹、胃肠道穿孔、腹膜炎等。出血主要与局部血管损伤、凝血功能障碍、消化道黏膜撕裂等因素有关，可表现为胃造瘘口或腹腔镜端口周围渗血、呕血、黑便、低血红蛋白，或不明原因的低血压。无症状性气腹是胃造瘘和胃造瘘空肠喂养管放置后经常发生的，多因术中人工气腹的建立或穿刺时气体从穿刺针周围漏入腹腔所致，气体如进入皮肤和皮下组织之间还会出现皮下气肿，一般48 h内可自行吸收。腹膜炎常继发于胃内容物的漏出，常与窦道形成失败或窦道破裂有关，也可继发于胃结肠穿孔。因此，做好术后72 h的监护至关重要，手术后最初的3 h，需每15 min监测1次心率、血压、体温、呼吸频率、氧饱和度，查看患儿腹部创口有无渗血、渗液以及胃肠减压的性质、量，询问患儿有无恶心、呕吐及腹痛、腹胀情况，了解肛门有无排便、排气。如果患儿病情稳定，接下来的3 h内，每30 min评估1次患儿，如果病情继续平稳，接下来的72 h内每6 h评估1次患儿。术后腹部创口少量渗血是正常的，适当压迫即可。如果患儿出现心率加快、血压降低或者意识水平突然变化，可能提示穿孔、严重腹腔出血或腹膜炎等并发症发生，立即报告医生，停止任何类型的经导管给药，遵医嘱进行影像学检查并积极处理。本组2例气腹和1例气腹伴皮下气肿均于术后1 d常规摄片发现，予禁食、胃肠减压，气腹无进行性发展，并分别胃肠减压8 d、7 d及17 d后消失。1例肝硬化行姑息治疗的患儿术后 38 d出现腹腔镜切口渗血，考虑肝功能失代偿引发的腹水、凝血功能障碍，予白蛋白、血浆输注改善凝血情况，凝血酶冻干粉喷洒切口，按压止血后出血停止。

2.2 造瘘口周围皮肤的护理

放置造瘘管后24 h须首次更换敷料，以清除造瘘口周围渗液，避免侵蚀腹壁。常规使用聚维酮碘进行造瘘口周围皮肤消毒。在窦道肉芽组织形成前，每天更换无菌敷料，通常持续1～7 d[6]，观察创口有无出血、红肿、渗出、硬结、皮肤变态反应等情况进行换药，以后可视创口恢复情况进行换药，当创口恢复良好，窦道已形成可延长至2～3 d更换1次，避免局部感染，如窦道没有形成，或形成后有红肿热痛等感染症状，则继续每天更换。一般1～2周后，造瘘口清洁干燥无疼痛感，肤色与周围组织无异常，可判定窦道肉芽组织成熟，可以使用肥皂和水清洗该区域，但需彻底干燥，因为湿润的皮肤可能会导致感染等并发症。创口愈合良好，没有分泌物，可不必放置纱布敷料，直接固定外固定装置。一旦出现创口愈合障碍，食物或分泌物从造瘘口处溢出，立即进行检查，避免随意使用乳膏或粉剂，会增加感染和皮肤破损的风险。本组1例代谢性肝病伴肝硬化患儿术后 15 d出现呕吐伴腹胀，造瘘口红肿伴渗漏，超声显示腹水，予禁食、胃肠减压，液体伤口敷料湿敷，加强换药及外科缝合治疗后渗液好转。

2.3 造瘘管的护理

造瘘管一般外露10～20 cm，保持造瘘管清洁干燥，妥善固定，防止造瘘管扭曲、折叠、受压。术后24 h，外固定盘片下放置开口纱布，保持胃造口处于中等张力(外固定盘片的位置允许造瘘管可自由移动5～10 mm)，适当压迫止血，之后可留出1 cm自由移动，以避免内外固定盘片过度紧张，降低缺血、坏死、感染和包埋综合征等风险。造瘘管的适当固定也可以防止或避免过多的导管移动和造瘘口的意外扩大，用永久性记号笔从腹壁上标出导管的出口点。为了防止粘连及包埋综合征，保证造瘘管自由移动很重要。窦道成熟术后24 h旋转胃造瘘管360°，每周至少1次，但每天最多1次，即一周1～7次。除了上述提到的旋转造瘘管外，小心地前后移动胃造瘘管也可以减少包埋综合征的风险，但需等待7～10 d窦道肉芽组织形成后进行操作[7]。操作方法：放松外固定后，将造瘘管轻轻推入胃内3～4 cm，然后小心向外拉回，直至感到胃内固定盘片有阻力即可，即造瘘管腹壁水平的标识点。在任何情况下，不得旋转空肠管，因为空肠管缺乏内固定，旋转可能会导致管道松动或移位。每日检查造瘘管固定情况、各连接器的连接情况，测量外露，防止接头遗失以及造瘘管移位。造瘘管移位可能导致消化道梗阻，而内固定盘片型造瘘管意外拔管比较少见，如果发生，及时处理，因为未成熟的造瘘口可能在4～6 h内完全闭合，须内镜下重置。本组8例患儿住院期间无管路移位、压力性损伤、意外拔管等情况发生。

2.4 肠内营养的实施与监测

置管顺利，患儿术后6 h麻醉清醒后可给予等渗盐水试行肠内营养，造瘘口无渗液，患儿无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，术后第2天可启动肠内营养。肠内营养制剂的选择根据患儿所处的营养状态、年龄、基础疾病等情况决定，通常选择一种合适的肠内营养制剂，如标准配方(普通配方奶粉)或标准儿童肠内营养配方(小百肽、纽太特、小佳膳等)，而不是磨碎的常规食品，因为其存在营养物质不均衡且热卡计算困难。8例患儿均采取持续泵注喂养，初始剂量为1～2 ml/(kg·h)，以1～2 ml/(kg·d)递增，直到增至健康婴幼儿或年长儿摄入推荐量。肠内营养期间密切关注患儿体质量、身高以及白蛋白、微量元素等营养指标，每天进行营养评估，以便根据实际情况做相应的调整。本组1例喂养障碍伴梅克尔憩室的患儿于持续喂养6 d达目标喂养量后改间歇喂养；1例肝活检患儿因肝衰竭进展迅速，腹水持续增多导致呕吐、腹胀，奶量增加困难，置管39 d后放弃治疗出院，并于次日死亡；6例患儿肠内营养中陆续出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻、潴留等情况，考虑脑瘫、脑发育不良、腭裂等原发疾病易致误吸或反流，予缓慢增加肠内营养或夜间减速喂养后好转，达目标喂养量后仍持续泵注喂养。本组7例患儿肠内营养(17.4±9.4)d出院，实现体质量增长。

2.5 肠内给药的护理

给药前后均需充分冲管，以避免肠内给药与肠内营养相互作用，造成管道阻塞或改变药物的吸收和作用。一般情况下，管饲给药仅给予标示为口服的药物。如果可以的话，尽可能使用液体制剂，因为与固体药物相比，液体药物可以防止造瘘管和空肠管的阻塞。固体药物咨询药剂师关于粉碎特定药物的安全性，且充分粉碎成粉末，并与温水单独混合。胶囊制剂经药剂师检查后，按说明溶解。肠溶包衣缓释片不应粉碎，咀嚼性或含服片剂不建议通过造瘘管给药。高渗浓缩药物如氯化钾溶液给药前应用水稀释。注意选择专门用于肠内给药的医疗器械，禁止使用肠外给药的医疗器械，以免给药途径错误，造成不必要的医疗伤害。如果发生堵管，有文献建议使用8.4%碳酸氢钠注射液或尿激酶冲洗管道并夹闭5～10 min具有较好疗效[8]。导丝、细胞学刷也可用于疏通阻塞，然而，在使用机械器械疏通管道时，注意潜在的并发症如肠穿孔。本组8例无堵管、给药错误等情况发生。

3 小结

LAPEG是PEG在置入技术中预计不安全或失败时的替代疗法，腹腔镜的辅助使造瘘管的置入过程可视化，确保造瘘管的安全放置，减少了置管相关并发症的发生。微创的侵入性技术，同时允许外科医生进行其他并存的胃肠道手术，避免了患儿二次手术的风险。术后护理重点为做好不同部位出血及气腹等的病情监测，加强造瘘口周围皮肤的护理和造瘘管的护理，重视肠内营养的实施与监测，同时做好肠内给药的护理，从而确保造瘘管的长期功能状态，减少术后并发症的发生，进而改善患儿营养状况，促使患儿早日康复。