医护患履职联动管理机制在慢性心力衰竭患者院外疾病管理中的应用

颜仙芬，王红菊

台州市中西医结合医院，浙江台州 317523

慢性心力衰竭系各类型心脏病种之终末期，症候复杂度较高[1]，院外期间疾病控制管理不善者会反复多次发作，导致患者心肺功能的持续恶化[2]，严重时多会对患者生命形成直接威胁[3]。优质适宜的护理管理模式有利于提高心力衰竭疾病控制效度[4]。有研究指出，医护患三者在疾病控制过程中均有其各自定位与职责，三方的疾病控制职责履行到位度及联动性与疾病控制结局密不可分[4-5]。为了提高出院慢性心力衰竭患者的疾病控制效果，台州市中西医结合医院心内科利用医生、护士、患者三方各自在疾病控制管理中的职责，制定医护患履职联动管理机制，并将其应用于慢性心力衰竭患者院外疾病管理中，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究已获得医院伦理委员会审核批准。纳入标准：医院心内科出院患者，满足心力衰竭诊断标准[6]，纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级[6]为Ⅱ至Ⅳ 级，超声心动图示左心室射血分数小于50%；患者知情同意，自愿参加本研究。排除标准：精神障碍，恶性肿瘤，肝肾功能不全，拒绝参与。脱落标准：干预期内失访、死亡。2017年6月至2018年5月，符合纳入和排除标准的患者94例，按随机数字表分对照组和观察组，各47例，干预过程未发生脱落病例。对照组：男27例，女20例；年龄54～72岁，平均年龄(63.24±8.74)岁；心力衰竭病程2.5～5.5年，平均(3.92±1.11)年；心功能Ⅱ级22例、Ⅲ级15例、Ⅳ 级10例。观察组：男25例，女22例；年龄55～72岁，平均年龄(63.55±8.41)岁；心力衰竭病程2.5～5.0年，平均(3.72±1.22)年；心功能Ⅱ级23例，Ⅲ级16例，Ⅳ级8例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

两组患者住院期间接受心力衰竭疾病控制护理，即遵医嘱给予强心利尿用药护理、给氧护理、饮食护理、活动护理、基础生活护理等，同时出院时给予慢性心力衰竭院外护理管理教育，如正确用药、科学饮食、复发预防、运动康复、急性发作自救等，嘱咐患者出院后每月自行至门诊复诊1次。

1.2.1对照组

出院后，每月1次电话随访实施延续护理，内容包括院外疾病管理行为(饮食、血压、服药、尿量、体质量、心情、运动等)的开展情况，持续随访1年，并依个人意愿参与医院定期举行的健康管理联谊会(由心内科专科医护人员、营养师、心理咨询师、同类病友等共同参加)，在联谊会中可系统化学习心力衰竭院外管理知识技能，了解心力衰竭管理最新进展资讯，进行病友间自我管理经验交流，学习明星病友(掌握心力衰竭疾病自我管理知识技能并获得良好疾病控制效果的患者)的同伴教育分享信息。

1.2.2观察组

出院后采用医护患履职联动管理机制进行院外疾病管理延续护理，持续随访1年。

1.2.2.1 医生履职联动

将每周五上午设为心力衰竭专题管理日，主治医师于此日接受至科室复诊患者的咨询，通过面对面沟通了解患者院外疾病管理行为、院外疾病管理效果、院外疾病管理问题等，并结合各项相关检测指标，对患者的用药方案进行合理化调整，特别是对于多病并存者的用药方案从全局进行考虑，协调心力衰竭用药及合并疾病间用药的利弊与平衡，详细记录专题管理内容，列出患者存在的心力衰竭院外疾病管理问题，进行针对性现场自我管理行为纠正，给出护理持续跟踪管理方向与建议并转介给延续管理护士。同时，主治医师每周一查看上周延续管理护士电话与上门随访后的随访总结，并解答护士延续管理中的疑难问题。

1.2.2.2 护士履职联动

采用电话与上门随访交替进行的方式开展服务，每月各1次，电话随访内容包括用药管理、食疗管理、运动养生管理、院外疾病管理问题答疑、医师专题管理与家庭入户管理预约等，上门入户随访包括面对面院外疾病管理效果观察、院外疾病管理行为评估、情绪状态与家庭情感支持情况、院外疾病管理行为(饮食、血压、服药、尿量、体质量、心情、运动等)细致化指导示范等，与患者合作以护理评估为据，设计合理化院外疾病管理方案与目标，各项院外疾病管理措施的制订遵循个体化与实用可行性原则，如运动康复方案的制订，以患者心功能实时等级及日常活动能量消耗为据，进行具体明细科普化的症状监测教育，以患者具体病情为据行复发危险因素分析确认，提高患者复发警觉意识与复发识别防控能力等。遇有疑难疾控管理问题时，延续管理护士及时转介给医生寻求更具专业性的解决策略与方案建议，并及时落实于延续护理实践之中。

1.2.2.3 患者履职联动

专题管理日按计划要求进行返院复诊，收集整理好历次检查单与自我监测记录，提前列出需咨询的问题，提高专题管理效率；如约接受电话与上门随访管理活动，不能履约时提前电话告知护理人员，并尽快安排时间完成随访，高度配合与落实医生护士所给出的院外疾病管理行为改进建议；参加健康管理联谊会，联谊会活动同对照组；在发生突发事件、疾病急性复发、有复发前兆等情况时，及时主动向医护人员求助，并对症处理。

1.3 效果评价

比较两组患者干预前(出院时)及干预1年时的心力衰竭自我护理行为，并比较干预1年时生活质量及出院后1年内再入院率。

1.3.1心力衰竭自我护理行为

以自我护理行为量表[7]为工具行相关测评，该量表由求医行为、医嘱遵照执行行为、自我护理行为、心力衰竭适应性行为及疾病信念等组成，合计29个评定条目(每个条目赋以0～5分)，总分值在0～145分，总分愈高提示该慢性心力衰竭患者自我护理行为愈佳。

1.3.2生活质量

以明尼苏达心力衰竭生活质量量表[8]为工具行相应测评，该量表包括3大测评维度，症状维度总分值计40分，身体活动维度总分值计40分，情感维度总分值计25分，合计测评问题21个，分值愈高提示该慢性心力衰竭患者生活质量愈差。

1.3.3出院后1年内再入院率

出院后1年内每因心力衰竭而再入院1次即为再入院，同一患者多次入院计为1例。再入院率以出院后1年内因心力衰竭而再入院者例数占总例数的比例计算。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 两组患者干预前后自我护理行为评分比较

观察组患者干预后自我护理行为评分高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者干预前后自我护理行为评分比较

2.2 两组患者干预后生活质量评分比较

观察组患者干预后生活质量评分低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预后生活质量评分比较

2.3 两组患者出院后1年内再入院率比较

观察组患者出院后1年内再入院率低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者出院后1年内再入院率比较

注：x2=8.545,P<0.03。

3 讨论

3.1 慢性心力衰竭的长期疾病管理需要医护患三方的高度参与

受社会老年化的加速与我国医疗资源有限性的双重影响，慢性心力衰竭患者群日益庞大，高频次的心力衰竭复发事件增加了患者心身与经济负荷[9]。高京华等[10]研究显示，我国65岁以上的慢性心力衰竭患者出院后3个月内的再入院率高达27%～47%。慢性心力衰竭症候的复杂性，决定了其院外疾病管理活动的繁琐细碎性与院外疾病管理目标达成的艰巨性，也决定了慢性心力衰竭良好疾病控制效果的取得决非医护患三方中任意一方的独自努力所能实现。近年来兴起的协同护理理论指出，医护患三方在疾病控制活动中有其各自角色与职责，只有上述三方均严格履行其角色所赋予的职责，并实现三方间的良好联动运行管理机制，方可实现对疾病特别是慢性疾病的长期有效控制目标[11]。提示慢性心力衰竭的长期疾病管理需要医护患三方的高度参与。

3.2 医护患履职联动管理机制有助于提高慢性心力衰竭患者自我护理行为水平

常规的慢性心力衰竭延续护理以护士为主导者，解决问题的专业能力有限，患者处于被动接受教育与被动执行疾病管理措施状态，这使得患者的自我护理水平难以获得积极可靠的发展推动。为此，本研究将医护患履职联动管理机制应用于院外疾病管理中，医生通过专题管理日活动对患者提供返院复诊管理服务，以其专业优势较好地履行了疾病控制方案决策者、疾病控制问题发现者、延续护理建议者等角色职责，为慢性心力衰竭患者提供了强大的专业管理支持；护士通过定期电话随访与上门入户随访两种管理途径，维持慢性心力衰竭患者院外疾病管理的连续性与规律性，在较高程度上履行了教育者、疾病控制健康行为督导者、疾病控制护理方案执行者、心理情感支持者等角色职责；患者借助于对专题管理、电话与入户随访的配合及病友联谊会的积极参与等，严格履行了其护理配合者、自我管理者、咨询求助者等角色职责，使其深度有效地参与到疾病控制管理活动之中。在医护患三方各自履行疾病控制职责的同时，三者间还通过随访信息共享、护理问题发现转介、问题解决方案的传递与落实、主动求助行为等维持良好的信息沟通互动状态，积极可行的联动管理方式，提高了患者院外疾病管理问题发现、分析、解决的时效，促进了患者自我护理行为水平的提升。表1显示，观察组患者干预后自我护理行为评分高于对照组。

3.3 医护患三方履职联动机制可降低慢性心力衰竭患者再入院率及提高生活质量

本文研究结果显示，观察组患者出院后1年内再入院率和生活质量评分均低于对照组，提示医护患三方履职联动机制可降低慢性心力衰竭患者再入院率，提高生活质量。究其原因，医护患三方履职联动在慢性心力衰竭患者院外疾病管理中的应用实践，以患者个体化、差异化疾病控制需求为核心，以多种管理活动与形式敦促医护患三方疾病控制主体职责的落实，确保疾病控制共同体的稳定性与有效性，使慢性心力衰竭患者院外疾病管理过程中各个环节与方面均获得协同化管理保障，在发挥医生护士一体化管理优势的同时，尽最大可能激发利用慢性心力衰竭患者自我照护潜能，赋予患者自我管理权利，进行自我管理行为能力种植，提高自我管理教育转化效率，增进患者配合意识与心力衰竭疾病控制的信心，使患者在医生护士的共同教育督导管理下，提高自我管理能力，进而落实有助于慢性心力衰竭疾病控制的饮食、运动、情绪、用药求医等健康管理行为，降低心力衰竭患者急性再发风险与再入院概率，整体提升生命质量。