脊髓损伤神经源性膀胱延续护理信息化平台的构建及应用

2020-05-29李淑燕裘丹英戴雅琴傅丽琴陈肖敏李厥宝金永明

护理与康复 2020年5期

贾勤，李淑燕，裘丹英，戴雅琴，傅丽琴，陈肖敏，李厥宝，金永明，周琴，李俊

浙江省人民医院(杭州医学院附属人民医院)，浙江杭州 310014

脊髓损伤(SCI)是由于神经环路遭受损伤，发生逼尿肌反射亢进、逼尿肌无力、逼尿-括约肌不协同等异常，形成神经源性膀胱[1]，临床表现主要是储尿和排尿功能障碍，若不及时有效控制，则会出现膀胱结石、膀胱输尿管反流、尿路感染、肾积水等并发症，严重者导致肾衰竭[2]。因此，如何控制膀胱功能障碍，恢复膀胱功能，减少严重并发症，对于提高SCI患者的生活质量具有十分重要的意义。然而，SCI的康复是循序渐进、终身持续的，但患者出院后常规延续护理多以电话、家庭随访等方式进行干预，具有较大的局限性，对患者的健康指导无法做到无缝衔接。互联网的快速发展催生了新的医疗信息化服务模式，本研究基于Donabedian[3]提出的结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，构建了SCI神经源性膀胱延续护理信息化平台，并应用于SCI出院患者，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。纳入标准：浙江省人民医院出院患者，符合美国脊柱SCI学会SCI的诊断标准[4]，SCI 1个月以上，符合神经源性膀胱诊断标准[5]；年龄15～70岁，语言及书面交流无障碍者；签署知情同意书。排除标准：合并严重心脑血管疾病，自主神经反射异常，尿道解剖结构异常，拒绝参加本研究者。脱落标准：患者中途退出、失访及死亡。采用便利抽样法，选取2017年3月至2019年1月符合纳入和排除标准的患者120例，用随机数字表分为对照组和观察组各60例，干预中未发生脱落病例。对照组：男37例，女23例；年龄19～69岁，平均(46.0±20.8)岁；SCI病程3～22年，平均(11.2±6.6)年；颈髓损伤18例，胸髓损伤23例，腰髓损伤19例；尿潴留31例，尿失禁29例。观察组：男35例，女25例；年龄15～67岁，平均(43.8±23.5)岁；SCI病程1～15年，平均(8.9±5.4)年；颈髓损伤17例，胸髓损伤21例，腰髓损伤22例；尿潴留32例，尿失禁28例。两组患者一般资料比较无统计学意义。

1.2 干预方法

两组患者出院后均持续服用甲钴胺片、神经因子等营养神经类药物，3个月后门诊复诊。对照组实施常规延续护理：患者出院时，由责任护士根据患者病情实施一对一出院指导，时间约30 min，内容包括膀胱管理、复诊时间，并记录，如有特殊情况或不适，嘱其随时复诊；患者出院后，由责任护士通过电话对患者的病情变化、康复情况及心理状态等方面进行咨询，随访时间为出院后1周、1个月、3个月，每次持续10 min左右，随访后记录。观察组应用基于结构-过程-结果三维质量评价模式构建的SCI神经源性膀胱延续护理信息化平台对患者进行延续护理，持续3个月。

1.2.1结构维度指导下成立延续管理小组

由泌尿科医生、脊柱骨科医生、康复师、营养师、心理咨询师、信息工程师各1人，专科护士4人组成管理小组。共同制订信息化延续护理平台方案，并分工合作负责后续的管理和维护。在延续护理实施过程中，根据不同患者、不同损伤程度提供个体化健康指导，同时加强心理护理。

1.2.2过程维度指导下构建延续护理信息化平台并实施延续护理

1.2.2.1 构建SCI神经源性膀胱延续护理信息化平台

SCI神经源性膀胱延续护理信息化平台通过创建神经源性膀胱康复园地微信企业号实现。在该微信企业号设置健康教育、咨询解答、我的讯息及复诊管理4个模块。健康教育模块又分为健康教育视频、健康指导手册、新技术和新理论、特殊案例分享4个工具项，由信息工程师分别导入教育视频、健康指导手册等内容，并定期推出SCI神经源性膀胱疾病新理论、新技术介绍及特殊案例分享。咨询解答模块可以让患者留言。我的讯息模块包括个人档案资料及排尿日记与饮水计划2个工具项，专科护士负责收集患者个人档案资料，由信息工程师将患者信息录入，并自动生成到该企业号的通讯录中；排尿日记与饮水计划以电子版排尿日记表与饮水计划表呈现，可以让患者每天记录。复诊管理模块包括专家门诊信息、我的预约、复查结果3个工具项，其中专家门诊信息包括专家门诊日期、专家专业领域的介绍等情况，可让患者查看专家门诊信息后进行复诊预约，同时在复诊管理模块设置提醒功能。并且在排尿日记与饮水计划、复查检查结果上设置积分，患者在上述2个模块中填写可获得积分。

1.2.2.2 实施

患者出院前，同对照组方法进行出院指导，同时收集整理患者的个人档案资料，并指导患者或家属通过手机微信关注神经源性膀胱康复园地微信企业号，并发放操作手册。患者出院后可通过手机微信进入企业号，点击健康教育模块反复观看学习健康教育视频或健康指导手册，并了解新理论、新技术；在咨询解答模块留言，获取需求信息；在排尿日记与饮水计划工具项填写每日排尿、饮水情况，告知患者按时填写可以获得积分，积分可兑换免费复诊、体检；在专家门诊信息中查看专家门诊情况及预约复诊，并在复查检查结果中填写复查结果。延续管理小组定期(每周二)收集患者排尿日记与饮水计划及复查检查结果，共同分析讨论。延续管理小组针对患者在咨询解答模块的留言定期(每周三)和不定期进行解答，一般在提问24 h内给予回复；针对患者提出的共同问题，管理小组通过企业号的通讯录功能发起群聊共同解答，患者也可通过此功能发起群聊进行自由交流、分享经验等。

1.2.3结果维度指导下效果评估

干预前及干预3个月内定期通过门诊复诊、电话或微信随访等方式对患者进行效果评估，评估内容包括患者膀胱功能水平、并发症发生率、生活质量及心理状况的改善情况。

1.3 评价方法

收集干预前(出院时)、干预3个月(出院后3个月)患者膀胱功能情况、生活质量。

1.3.1膀胱功能情况

包括尿路感染及膀胱残余尿量、膀胱容量、肾功能肌酐。尿路感染情况通过中段尿细菌培养获得，尿细菌计数≥105cfu/ml，如无临床感染症状，做2次中段尿培养，若为同一菌种，且细菌计数均≥105cfu/ml，可确诊为尿路感染[5],本研究以干预3个月后尿路感染评估作为最终数据；尿流动力学测定获得残余尿量、膀胱容量；肾功能实验室检查获得肾功能肌酐值。

1.3.2生活质量评定

采用中文版世界卫生组织生命质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)对患者进行个体与健康相关的生活质量的评定。该量表除2个独立分析的条目外，主要包括生理、心理、社会关系和环境4个领域，共24个条目，均采用Likert 1～5级评分。每个领域评分越低，生活质量越差[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者尿路感染率比较

干预3个月后，观察组尿路感染发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者出院干预3个月后尿路感染率比较

注：x2=4.18,P=0.04。

2.2 两组患者干预前后残余尿量及膀胱容量和肾功能肌酐值比较

干预3个月后，观察组患者膀胱容量明显高于对照组，而残余尿量与肾功能肌酐值明显低于对照组，经比较差异的具有统计学意义(P均<0．01)，见表2。

2.3 两组患者干预前后WHOQOL-BREF评分的比较

干预3个月后，观察组生活质量各领域评分均优于对照组，差异均具有统计学意义(P均<0.01)，见表3。

3 讨论

3.1 构建延续护理信息化平台的意义

SCI后神经源性膀胱功能障碍可使患者排尿功能丧失，因此改善膀胱功能、保护肾脏是迫切、必要的，而多项研究表明延续护理可明显改善此类患者膀胱功能[7-8]。目前我国延续护理尚处于起步阶段，较早时期开展的延续护理多以电话、家庭随访等方式进行，效果不够理想。随着互联网时代的来临，信息化模式的构建和应用在医院中发挥了重要的作用，充分借助信息技术协助临床诊断和治疗，可优化治疗质量。基于此，本研究以延续护理为理论指导，以信息网络为支撑，采用“结构-过程-结果”护理质量评价模式，探索符合我国现有国情的SCI神经源性膀胱延续护理信息化平台。研究表明，结构在质量评价中起到主导作用，良好的结构增加完善过程的可能性[9]。同时，全面有效的过程对于结果有着正向的作用。本研究通过成立多学科协作的延续管理小组，各成员明确各自分工及职责，互相进行交流讨论，构建科学实用、可操作性强的延续护理信息化平台，以确保延续护理科学、有序地进行，进而提高延续护理的质量。

表2 两组患者干预前后残余尿量及膀胱容量和肾功能肌酐值比较

表3 两组患者干预前后WHOQOL-BREF评分比较

3.2 延续护理信息化平台的实施改善患者膀胱功能和提高生活质量

本研究结果显示，干预3个月后，观察组患者膀胱容量、WHOQOL-BREF评分明显高于对照组，而残余尿量、肾功能肌酐水平、尿路感染发生率均低于对照组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)，这与朱世琼等[10]研究结果相一致。表明通过SCI神经源性膀胱延续护理信息化平台干预管理，可以有效改善患者的膀胱功能，减少尿路感染发生率，提高患者的生活质量。分析可能原因，常规延续护理多易受时间、精力、交通、地域以及上门安全隐患等多种因素的限制，同时缺少患者及时反馈，故借助便捷的信息化平台可以让患者得到更有效的延续护理服务。本延续护理信息化平台的实施过程中，由专科护士在患者出院前，收集整理患者的个人档案资料，并让患者或家属进入神经源性膀胱康复园地微信企业号，为后续开展延续护理信息化平台下延续护理做好准备。患者出院后，由信息工程师录入患者相关资料，并通过该企业号设置提醒功能及积分奖励等措施鼓励患者定期复查并及时填报相关检查结果，以保证延续管理小组可随时掌握患者的各方面情况，开展针对性的诊疗与指导。通过延续护理信息化平台推送教学视频、相关疾病的新理论和新技术以及特殊案例分享，满足了出院患者的基本健康需求，患者还可不受地域、时间等限制通过“咨询解答”模块进行留言咨询，延续管理小组同时利用碎片化时间进行解答与指导，避免了临床上疲于常规工作难以全身心投入患者出院指导的缺点。本研究专业人员除泌尿科、脊柱骨科、康复科医生外，还涉及到心理与营养师，对于患者可能出现的营养失调、焦虑等心理状况进行必要的干预；此外，患者在群聊中可以与医护人员及其他患者进行自由交流、互动分享，在一定程度上缓解了患者焦虑、孤独等情绪，增强了患者促进健康的信心，同时为医护与患者沟通提供了良好的桥梁，进而对于改善医患关系有一定的促进作用。