集束化护理预防血液透析患者导管相关血流感染的效果评价

胡云华

血液透析(hemodialysis)是治疗肾衰竭的方法之一，也是终末期肾脏疾病患者延长生命的有效方法[1]。然而建立一套完善的血管通路是血透顺利进行的关键，这要求血液透析通路的血流量速度≥200 ml/min。一旦构建成功的血管通路，即可长期使用。这就需要做好导管护理，避免血管通路发生血栓或感染等并发症。有研究发现，血透患者受疾病影响通常机体各器官功能衰弱，抵抗力低下，极易发生导管相关性血流感染的事件，或是血管通路的构建对心肺功能有极大的影响，严重干预患者治疗进程及生存质量[2]。集束化护理是针对临床护理某种问题，基于循证护理依据制定出的护理措施集合，旨在为患者提供更加优质、高效的护理服务[3]。本文从护理角度，在常规护理模式上加以拓展，实施集束化护理以求降低患者的并发症发生率，提高其生存质量，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2017年1至2018年6月收治的血液透析患者，按照入院先后顺序分为对照组104例和观察组108例。对照组患者为2017年1～9月收治，共104例，其中男62例，女42例；年龄18～67岁，平均年龄(42.12±5.64)岁；其中慢性肾小球肾炎75例，其他病因29例。观察组患者为2017年10月至2018年6月收治，共108例，其中男69例，女39例；年龄22～75岁，平均年龄(48.67±5.45)岁；其中慢性肾小球肾炎73例，其他病因35例。2组患者一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。研究方法经医院伦理委员会审批及同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者有血液透析适应症；②预期寿命>3个月者；③患者知情同意，依从性高者。

1.2.2 排除标准：①凝血功能障碍；②合并其他感染性疾病或不明原因的发热者；③伴有精神系统疾病或情绪障碍者；④未在我院接受连续系统透析治疗者。

1.3 方法

1.3.1 对照组：对照组采用常规护理模式，透析前向患者进行透析相关知识宣教，透析过程中密切观察患者生命体征的变化，出现异常给予及时干预。

1.3.2 观察组：在对照组的护理基础上实施集束化护理，具体方法：①成立集束化护理小组：科室护士长担任小组组长，组员为科室内其他护士及相关医师。实施此项护理模式前对小组成员进行有关血管导管的使用指征、正确置管、使用与维护、导管相关感染预防与控制措施等相关知识培训，使其熟练掌握相关操作流程、感染预防与控制SOP。组长定期评估组内成员对相关知识的掌握与正确执行情况。②严格手卫生，医务人员的手卫生应遵循WS/T 313的要求。流动水洗手池旁粘贴六步洗手法流程图，患者床尾悬挂快手消毒剂，便于提高医务人员手卫生的依从性。集束化护理小组组长每个月、感染管理专职人员每季度督查组员手卫生的依从性及正确性，并将手卫生监测结果计入当月质控成绩。③置管护理：正确评估患者血管状况，宜首选颈内静脉，次之选股静脉。应遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、外科口罩、按WS/T 313有关要求洗手并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺大无菌单。消毒穿刺部位应以同心圆方式自穿刺点由内向外消毒，患者皮肤不洁时应先清洁皮肤，再消毒。使用有效含量>2 g/L氯己定-乙醇溶液局部擦拭2～3遍进行皮肤消毒,且在皮肤消毒剂干燥后再进行置管等操作。置管环境符合无菌操作要求。④导管维护：采用透明敷料覆盖穿刺点，每周更换敷料1～2次，在透明敷料的标签纸上标注导管穿刺时间、更换敷料时间并签名。当发现敷料松动、污染、潮湿、完整性破坏等时应立即更换。保持导管连接端口的清洁，每次透析前、后使用酒精消毒片揉搓连接端口后再进行连接或分离透析管路，揉搓时间>15 s。透析结束先用生理盐水冲洗管内残留血液，再进行封管操作，末端采用无菌纱布包裹。⑤监测感染：每日评估留置导管发生感染风险，每班交接查看：局部皮肤有无红肿、硬、温度改变。每天监测患者的体温变化，发现异常及时汇报医师，查血常规及降钙素原等其他感染指标。如透析后1 h出现全身颤抖、畏寒，应高度怀疑导管及全身感染可能性。⑥心理干预与健康指导：向患者讲解血液透析相关知识及透析效果，教会患者记录尿量及体重。告知患者注意个人卫生，在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，避免淋湿导管，增加导管感染机会。透析过程中随时关注患者的心理状况，鼓励患者保持正确的心态面对治疗，保证透析顺利的实施。

1.4 观察指标 (1)统计2组患者血透导管留置部位以及导管相关血流感染的发生情况。(2)统计2组患者导管留置时间以及发生导管脱出、血栓形成、局部出血、疼痛及皮肤破损等意外事件情况。(3)2组患者的心理健康情况：使用抑郁自评表(self-rating depression scale,SDS)和焦虑自评表(self-rating anxiety scale,SAS)[4]。量表内容具体有20条项目，包括情绪、身体症状、运动、行为和心理等方面综合考虑。每条项目设定分值从1～4分，最终统计得分，若结果<50分，则表明患者抑郁、焦虑可能性较小；50～59分轻度抑郁/焦虑；60～69分中度抑郁/焦虑；≥70分为重度抑郁/焦虑。(4)采用院内自设的满意度问卷调查表，实行百分制，≥90分表示满意；85～89分表示基本满意；<85分表示不满意。总满意率=(满意+基本满意)/总例数。

2 结果

2.1 2组患者导管留置期间感染发生率比较 2组患者置管部位差异无统计学意义(P>0.05)。观察组导管相关血流感染率为0.93%(1/108)略低于对照组的1.92%(2/104)，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者置管部位与导管相关血流感染发生率比较 例(%)

2.2 2组患者留置导管期间意外事件发生情况比较 观察组患者导管留置为(4.28±1.81)个月，长比对照组的(3.35±0.59)月，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组导管意外事件发生率为6.48%(7/108)低于对照组的20.19%(21/104)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者留置导管期间意外事件发生情况比较

2.3 2组患者护理满意率比较 观察组患者满意度为91.67%(99/108)高于对照组的82.69%(86/104)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者满意率比较 例

2.4 2组患者SDS和SAS得分比较 对照组患者SDS和SAS分别为(63.00±15.01)分和(57.50±14.20)分，均高于观察组患者的(54.17±9.76)分和(48.93±14.15)分，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者SDS和SAS得分比较 分，

3 讨论

在临床治疗过程中，血液透析是现代肾脏替代治疗的主要手段。留置透析导管主要用于急性肾衰、中毒患者抢救、慢性肾衰无条件建立动-静脉瘘等患者建立血液透析通路。留置血液透析导管的患者在治疗期间易发生医院感染[5,6]。一旦感染不仅影响患者的血液透析效果，在严重的情况下，甚至威胁到患者的生命安全，也会造成医疗资源的浪费[7,8]。因此，如何采取有效的预防措施，降低导管相关血流感染等并发症的发生，已成为当前临床护理工作的重点和难点[9]。

集束化护理，也称为集束化干预，是美国健康研究所提出基于循证护理为依据的有效方法。通过整合一系列护理措施针对血液透析患者，以最大限度满足其医疗、护理需求，它不仅延伸了常规的护理方式，而且更加注重护理的内涵[10,11]。本研究结果显示，观察组导管意外事件发生率均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者导管留置天数较对照组有明显延长，差异有统计学意义(P<0.05)。说明集束化护理能够有效降低血透相关并发症发生率，延长导管的使用时间。通过临床实践和相关数据调查发现导管相关血流感染的影响因素很多，包括：操作环境、穿刺部位选择、操作者技术、操作者无菌观念、导管日常维护、手部卫生、患者机体状况等[12,13]。其他相关研究中，制定有针对性的护理措施，可有效提高护理效果，预防导管相关的血流感染[14,15]。由表4可知，观察组患者护理满意度评价明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。考虑原因可能由于在本次集束化护理过程中，不仅从技术层面给予患者信赖感，同时将心理护理贯穿其中，加强护患沟通，稳定患者情绪，从而有效提高患者满意度[16]。

综上所述，对血液透析患者采用集束化护理模式，

严格按照集束化护理小组制定的方案执行，为患者提供优质、高效护理，降低患者导管相关意外事件的发生，保证透析的顺利进行及患者安全，缩短患者住院时间；通过实施集束化护理可建立良好的护患关系,并在一定程度上改善血透患者的抑郁和焦虑情绪，提高患者满意度。该护理模式可以广泛应用于患者血液透析治疗的全过程。