某医院2019年亚胺培南西司他丁钠用药情况分析

刘兰平，陈 媛，蓝绍恒，张炳旭（.中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院莆田医疗区，福建 莆田 3500；.莆田学院药学与医学技术学院，福建 莆田 3500）

碳青霉烯类抗菌药物为临床应用广泛的β-内酰胺类抗生素，主要用于重症感染患者。由于碳青霉烯类抗生素在临床上的使用逐年增加，反复使用该药后，细菌对其耐药性明显增加，因此相关通知[1]陆续发布，旨为控制碳青霉烯类抗菌药物耐药现象。当前细菌耐药已成为全球公共健康领域的重大挑战，要加强抗菌药物临床应用重点环节管理，强化碳青霉烯类抗菌药物等特殊使用级抗菌药物管理。现就某院2019年亚胺培南西司他丁钠的临床应用状况及用药合理性进行调查与分析，报告如下。

1 资料和方法

采用回顾性研究方法，对我院2019年1–12月使用亚胺培南西司他丁钠的140例出院病例信息进行整理，收集患者ID号、性别、用药频次、用药疗程和疾病等信息，使用Excel记录数据，并对数据进行统计分析。

基于相关文件[2-3]及药品说明书，对140例出院病例适应证、用法用量、病原学检测、疗效评估、动态实验室检查及会诊记录等各项指标进行合理评价，以评估亚胺培南西司他丁钠在临床的应用情况。设计评价表，共计100分，实行扣分制，扣完为止，最低0分，汇总总得分。评价细则详见表1。

2 结果

2.1 一般情况

使用亚胺培南西司他丁钠治疗的140例患者中，男性118例（84.29%），女性22例（15.71%）；年龄13～88岁，平均年龄（53±10）岁，中位年龄55岁，60岁以上患者35例（25.00%）；住院时间1～32 d，平均6 d；呼吸内科、心血管内科、神经外科患者分别为28例（20.00%）、25例（17.86%）、16例（11.43%）。

2.2 病原学分布及检测

140例患者中，112例接受抽样检查，病原学送检率为80.00%。待检查的标本主要是痰液、血液、咽拭子、尿液和肺泡灌洗液等[4]。阴性结果76例，阳性结果36例，阳性率为32.14%。排名前3位的检出菌依次为ESBLs阳性肺炎克雷伯杆菌[5]、摩根氏摩根菌、ESBLs阳性大肠埃希菌，患者病原学分布情况详见表2，每例患者标本病原菌检出结果仅提供病原体，不包括标本内正常菌群。

2.3 无指征用药

140例患者中，28例无适应证用药，占不合理用药情况的20.00%（28/140）。其中，无适应证用药包括：①非MDR细菌所致感染，占39.29%（11/28）；②非免疫缺陷患者中某些轻中度感染的经验性治疗，占21.43%（6/28）；③非重症感染患者头孢或青霉素治疗失败，直接升级亚胺培南西司他丁，占21.43%（6/28）；④标本培养出屎肠球菌、嗜麦芽寡养单胞菌和MRSA，医嘱开具亚胺培南西司他丁，占17.86%（5/28）。

2.4 用法用量不适宜

调查发现，给药频次为q 8 h所占比例较大（64.29%），部分患者给药剂量较小。用法用量不适宜情况详见表3。在140例患者中，15例（10.71%）未根据肌酐清除率调整剂量[6]。

表1 碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则Tab 1 Evaluation rules for clinical application of carbapenems

表2 140例患者病原学检出情况Tab 2 Etiology of 140 patients

表3 140例患者用法用量不适宜情况Tab 3 Inappropriate use and dosage of 140 patients

2.5 用药疗程不适宜

患有血流感染、感染性心内膜炎等疾病的患者接受亚胺培南西司他丁钠治疗的疗程较长（4～6 w）[7]。一般情况下，接受亚胺培南西司他丁钠治疗的推荐疗程为10～14 d。140例患者中，18例用药疗程＜2 d，为12.86%（18/140），5例患者疗程≥15 d，为2.14%（3/140），用药疗程不适宜。

2.6 会诊记录

调查发现，该院140例使用亚胺培南西司他丁病例中大多数未遵照特殊使用级抗菌药物管理流程，使用特殊使用级抗菌药物无会诊记录病例数所占比例较大，共计132份（94.29%），仅8份病例有会诊记录。其中，一些会诊人员不是特殊使用级抗菌药物会诊专家，有2例为医师越级开具特殊使用级抗菌药物。

2.7 用药合理性评分结果

本研究结果显示，评分100分为6例（4.29%）；评分90分所占比例最大，为77例（55.00%）；评分80分的13例（9.29%）；评分70分的14例（10.00%）；评分60分的2例（1.43%）；得分0分的28例（20.00%）。没有会诊记录是扣分的主要要素，缺乏用药指征、不合适的用法用量、不合理的用药疗程、缺乏病原学检查等是主要的用药不合理现象[8]。

3 讨论

3.1 用药科室与人群分布

该院接受亚胺培南西司他丁钠治疗的住院患者主要分布于呼吸内科、心血管内科和神经外科，主要原因是这三个科室中重症感染、高龄患者、免疫功能低下和院内感染患者居多。对于神经外科中枢神经系统感染，应选用美罗培南；不宜选用亚胺培南、比阿培南和厄他培南[2]，提示临床医师应注意。年龄方面，65岁以上的老年患者接受亚胺培南西司他丁钠治疗后未康复例数达10例（1/3），老年患者免疫力下降，接受治疗期间可能出现较严重的细菌耐药现象，应用常规抗菌药物进行治疗，往往没有效果[9]，应适当调整老年患者的个体化剂量。这可能是由于耐药菌株的变迁，加上老年患者常患有基础疾病，使用亚胺培南西司他丁后，体内病原体产生明显的抵抗[10]。

3.2 病原学监测

重症感染初始经验性抗菌治疗的要求是早期、广谱、充分；碳青霉烯类作为经验性治疗方案之一加速了碳青霉烯类抗菌药物的应用。碳青霉烯类最突出的特点在于耐酶，对产ESBL稳定，因此作为首选。建议临床医生应从病原学角度出发进行目标性治疗。个别患者血象，降钙素原均不高，建议采用头孢哌酮舒巴坦注射液+莫西沙星注射液等方案；急性胃肠炎经验性给予头孢类治疗即可，皮肤软组织感染经验性治疗非首选亚胺培南，均为用药起点较高。从送检率说明我院临床医师一方面对细菌培养足够重视；但是另一方面要求医师更加熟练掌握病原菌的特点、抗菌药物的药理特性、准确分析患者病情，给出合理优化的抗感染治疗方案，减少不良反应的发生和细菌耐药[11]。

3.3 会诊评价与讨论

本研究结果显示，该院住院患者碳青霉烯类抗菌药物存在不合理用药现象，其中不规范使用率较高，需要全院医生和药师引起重视，继续加强对特殊使用级抗菌药物的监管[12]。调查结果显示该院亚胺培南西司他丁钠用药前未请会诊，医师常未及时与特殊级抗菌药物临床应用专家小组成员沟通，造成无会诊记录。特殊级抗菌药物合理使用对减少医疗资源浪费、提高医疗质量、延缓细菌耐药十分重要[13]。2018年起我院已制定特殊级抗菌药物管理制度，制定各临床科室抗菌药物管理指标并签署责任状，对不达标科室进行绩效考核。

3.4 用药监护及疗效评估

该院普外科、泌尿科和呼吸科患者住院期间的临床不合理用药情况较多。为完成快速杀菌效果，这三个科室的医生通常优先选用亚胺培南西司他丁钠[14]。在面对重复发热病人时，医师往往在采取初始治疗失败后，并未在48～72 h内进行疗效评价及动态实验室检查，超过了治疗最佳时间，导致病人预后较差。建议医务人员为患者制定个体化给药方案，以提高疗效，缩短疗程[15]。在治疗48～72 h后必须通过临床表现、实验室动态监测进行评价，同时结合影像学评价感染是否控制，然后确定是给予降阶梯治疗还是联合、换药治疗。建议临床药师应重点关注特殊使用级抗菌药物的使用情况，持续展开该药的医嘱点评工作[16]，还要增强使用特殊使用级抗菌药物的专家会诊工作。临床药师应采取有效措施，如制定合理用药手册，开展碳青霉烯类抗菌药物临床专项点评，及时发现存在的典型问题，为制定合理用药干预措施提供参考，更好的促进临床合理用药。