临床药师参与 3847例会诊总结及典型案例分析

张文渊，刘 峰，卢荣枝，黎颖然，刘 威，孙晶晶（广东省中山市人民医院药学部，广东 中山 528403）

临床药学工作是医院药学的重要组成部分，目前我国医院药学面临着从药品供应为中心向临床药学服务为中心的发展过程[1]。临床药学工作主要包括药学查房、医嘱审核、用药咨询服务、处方点评、会诊、TDM监测、药品不良反应监测和上报等内容[2-3]。其中会诊是临床药学最重要的工作之一，对临床药师的临床知识、药学知识、综合分析能力、临场应变能力均有很高的要求。目前我院临床药学会诊工作已逐渐被临床接纳，会诊数量逐年增加。现就2016–2018年会诊病例情况进行汇总分析，评估会诊效果，为临床药学工作持续改进提供参考。

1 资料与方法

收集我院2016–2018年临床药师参与会诊的病例信息，包括普通会诊、急会诊及院内扩大会诊。此外我院2017年下半年开展特殊级抗菌药物审批会诊，因该部分会诊无法统计临床接纳率，故本次研究未纳入该类会诊。对会诊科室、会诊采纳率、临床转归等进行分析。对会诊过程中遇到的典型案例和疑难案例进行总结归纳。我院有临床药师及临床药师培训人员11人，参加会诊的临床药师的资质为经过培训（国家认可培训或进修）的主管及以上职称药师，并且有参与查房、药物咨询等临床药师相关工作经验，目前有6人参加会诊相关工作。

2 结果

2.1 会诊数量

2016–2018年共计会诊3847例（不含416例特殊级抗菌药物审批会诊），会诊数量呈现翻倍增长态势，可能原因如下：1）医院就诊患者数量增加；2）临床对临床药师会诊能力的认可度提高。会诊数据详见表1。

表1 2016–2018年不同类型会诊数量分布情况Tab 1 Distribution of the consultation times and forms of clinical department during 2016–2018

2.2 会诊科室分布

临床药师参与的会诊科室分布广泛，全院53个临床科室基本都有涉及，2016–2018年会诊数量排名前5大科室如表2所示，外科会诊科室前五名构成比下降，内科科室会诊构成比提升。前5大科室会诊数量占全院会诊总量的3成左右。涉及疑难重症的扩大会诊以内外科ICU为主。

表2 会诊排名前5位科室分布情况Tab 2 Top 5 department distribution of consultation during 2016–2018

2.3 会诊意见采纳情况

3847例会诊中，完全接纳会诊意见的占85.4%，部分接纳会诊意见的占8.1%，未接纳会诊意见的占6.5%。具体会诊接纳情况如表3所示。2016–2018年会诊采纳率呈现增长态势，未接纳会诊的病例中，分析原因主要是由于患者放弃治疗、转科、转院治疗等。

表3 2016–2018年会诊意见采纳情况Tab 3 Adoption of clinical pharmacists' advice during 2016–2018

2.4 抗菌药物会诊后患者转归情况

3847例会诊中，3796例是抗菌药物使用会诊（98.7%）。还有少量会诊涉及药品不良反应、抗凝、孕妇药物选择等问题。表明掌握抗感染药物的合理使用是临床药师参与临床的重要切入点。根据抗感染药物疗效指标，对治疗前后患者的体温、体征、症状、实验室指标及病原学检查结果进行比较，分为以下4级：痊愈、显效、进步、以及无效。完全采纳会诊意见的病例中，排除会诊后3 d内因患者出院、转院或病重死亡等无法判断临床疗效的病例，余共计3481例，痊愈968例（27.8%），显效2134例（61.3%），进步262例（7.5%），无效117例（3.4%）。其中痊愈及显效认为治疗有效，统计完全接纳会诊意见中患者治疗有效率为89.1%。

3 典型案例分析

3.1 病例资料

患者，男性，47岁，于7年前出现活动后气促，间断有咳嗽、咳痰，我院诊断为二尖瓣前叶脱垂并关闭不全（中度），长期规律门诊随诊；10余天前无明显诱因出现发热，最高体温40 ℃，来我院门诊，拟“心脏瓣膜病，感染性心内膜炎待排”收入心血管内科。患者发现血压升高7年，最高收缩压190 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），长期服用缬沙坦治疗；7年前诊断为糖尿病，规律服用“格列齐特、阿卡波糖”治疗。入院初步诊断：1）心脏瓣膜病（二尖瓣前叶脱垂并中度关闭不全，心功能Ⅱ级）；2）发热查因：感染性心内膜炎？3）高血压病3级（极高危组）；4）2型糖尿病。患者入院心脏彩超示：二尖瓣脱垂；二尖瓣赘生物。入院查白细胞（WBC）12.53×109·L-1，中性粒细胞占比（NEUT%）87%，降钙素原（PCT）0.625 ng·mL-1，予青霉素（640万U、q 8 h、ivgtt）治疗，治疗期间查WBC 6.61×109·L-1、NEUT% 62.6%，C反应蛋白（CRP）＞200 mg·L-1，血象较前下降，但仍反复发热，热峰39.5 ℃左右。4 d后多份血培养结果回报嗜沫凝聚杆菌，药敏结果示细菌不产β-内酰胺酶，除四环素外，对氨苄西林、头孢曲松、左氧氟沙星、复方新诺明等抗菌药物敏感（药敏单不含青霉素）。根据药敏结果，临床调整给药方案，给予头孢曲松（2 g，q 12 h，ivgtt）抗感染治疗，但患者仍有反复发热，热峰38.9 ℃左右且用药期间热峰未见明显下降，遂医生4 d后联合左氧氟沙星（0.2 g，bid，ivgtt）治疗4 d，仍反复发热。查CRP 137 mg·L-1，WBC 7.84×109·L-1、NEUT% 65.0%。心血管内科请临床药学科会诊，协助调整抗感染方案。

3.2 临床药师分析及建议

嗜沫凝聚杆菌是口腔常见定植菌群[4]，属于HACEK细菌群。HACEK细菌群在感染性心内膜炎病原菌中比较少见。根据美国心脏协会（AHA）指南，HACEK菌群首选头孢曲松治疗[5]。该患者依照药敏结果以及指南使用头孢曲松效果欠佳。国外也有类似报道，该病例使用头孢曲松联合萘替米星治疗12 d仍反复发热，更换环丙沙星治愈[6]。然而本例患者联用左氧氟沙星4 d仍在反复发热，疗效欠佳。

临床药师分析：CRP、PCT均是指导抗感染疗效的重要指标，但PCT更具有特异性，建议临床应该持续使用PCT来评估抗感染疗效。患者使用敏感抗生素治疗后仍有反复发热，不排除产生耐药或者存在混合感染的可能，需复查血培养。指南推荐氨苄西林舒巴坦也是HACEK菌的可选治疗方案[3]，我院在用药品目录没有氨苄西林，但有类似的哌拉西林舒巴坦来替代。我国专家共识认为氨基糖苷类对HACEK组细菌有作用[7]，患者目前联合用药情况下反复发热，调整方案仍需考虑联合用药。遂建议停用头孢曲松及左氧氟沙星，暂调整为哌拉西林舒巴坦（3 g，q 6 h，ivgtt）联合阿米卡星（0.4 g，qd，ivgtt）抗感染治疗。

3.3 患者转归

患者调整用药方案以后热峰逐渐下降，用药4 d后完全热退，查PCT 0.32 ng·mL-1较前下降，复查血培养阴性。阿米卡星用药两周后停药。继续使用哌拉西林舒巴坦治疗未再发热，一般情况好转，转回当地医院继续足疗程治疗，后续电话随访患者也诉未再发热。

4 讨论

我院2010–2013年的会诊总量为1201例[8]，2016–2018年我院会诊量较前大幅增加。同国内大部分医院情况类似[9]，会诊的主要内容仍以抗菌药物使用为主，主要同近年来国家对抗菌药物合理使用高度重视，并纳入医院管理和绩效考核指标有关。临床侧重于诊断的准确性，对非专科用药，特别是抗菌药物的掌握往往有所欠缺，成为临床药师开展工作很好的切入点。我们前期调查研究也发现国内抗菌药物不合理使用是目前临床用药的主要问题[10]。如案例所示临床使用左氧氟沙星0.2 g，bid，该用法不符合浓度依赖性抗生素的药物药代动力学/药效学（PK/PD）特点[11]。而临床药师根据PK/PD等相关药学知识能给予患者最优的治疗方案[12]。特别是当患者的病情错综复杂，按照药敏结果以及指南选择抗菌药物也未能取得满意疗效之时，临床药师对于这些疑难病例的成功处理，获取了临床的信任，也是近些年来会诊数量大幅增加的重要原因。另一方面，随着抗菌药物专项整治活动的开展，临床对抗菌药物的使用越来越谨慎，部分需要使用抗菌药物的病例，特别是疑难重症病例，通过会诊形式与临床药师共担风险[13]。

目前我国缺乏统一的临床药师会诊制度，对会诊药师资格、会诊时限、会诊意见填写格式以及责任界定等暂无统一标准[14]。临床药师需在会诊中保持风险意识，会诊规范化会一定程度降低会诊风险[15]。我院会诊主要流程为：临床药师在病历系统接到会诊后，在病历系统和检验系统中查阅患者的肝肾功能、药物过敏史、血象及PCT等感染指标和变化趋势、当前用药情况及既往用药史、细菌培养等情况，在笔记本中将这些内容进行梳理避免遗漏。然后通过电话沟通方式同临床科室交流，必要时去临床查看病人。对难度较高的会诊向上级药师共同探讨用药，对于疑难重症病人的会诊（主要是扩大会诊），采用科室讨论的方式集思广益，最大化效益风险比。会诊后临床药师继续追踪和监护患者的治疗效果和不良反应，每月对当月会诊情况进行总结分析。一些代表性的会诊案例进行病例汇报学习。

随着会诊工作量不断加大，我科对新加入药师进行培训以及送临床药师带教基地进修等，逐步锻炼出有能力会诊的临床药师，临床药师的会诊量是我院对临床药学科绩效考核的重要指标。总之，临床药师参与会诊有利于提高临床药师专业水平，提升临床药师的专业地位。临床药师进一步扩大抗菌药物以外的药学服务，通过药学门诊、查房、会诊等多种形式，将为临床及患者提供更好的药学服务。