中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎疑似病例1例

董浩旭 龚 萍 李 婧 张明敏 黄光英 刘艳娟△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科,武汉 430000

2华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合研究所,武汉 430000

2019年12月份以来,新发现的2019-新型冠状病毒肺炎(corona virus disease-19,COVID-19)[1]以其较强的传染性和致病性,快速在全球播散,对人民的身体健康造成了极大威胁。目前认为,未感染过的人群对COVID-19普遍易感[2],作为国内首发地区,我们在2020年1月14日收治一名以“发热1周”为主诉的发热病人,随后经院内专家会诊,确认为COVID-19疑似病例。经中西医治疗后,患者肺部感染病灶先加重,及时调整中西医治疗方案后明显好转,未进展成为重症患者,并于2020年2月2日好转出院。现将其治疗经过总结如下,以期为临床治疗COVID-19提供参考。

1 临床资料

患者,女,26岁,已婚。主因“发热1周”于2020年1月14日收入华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科。患者于2020年1月7日无明显诱因出现发热,体温最高39.0℃,伴畏寒、头痛、咽部不适、轻度咳嗽,干咳少痰,自服对乙酰氨基酚缓释片(上海强生制药有限公司,国药准字H20010394)后上述症状无明显好转。2020年1月8日就诊于武汉市第四医院,查血常规示白细胞正常,单核细胞计数0.72×109/L,淋巴细胞百分比15.9%；甲型流感病毒抗体、乙型流感病毒抗体阴性；给予对乙酰氨基酚缓释片和金叶败毒颗粒口服,效果欠佳,发热无明显好转。2020年1月11日就诊于武汉市亚洲心脏病医院,查体见咽后壁明显充血、水肿,扁桃体II度肿大,复查血常规示白细胞正常,嗜碱性粒细胞百分比0.00%,超敏C反应蛋白(CRP)2.54 mg/L；考虑“发热待查；上呼吸道感染”,给予磷酸奥司他韦胶囊(罗氏制药公司,国药准字J20140121)口服,75 mg/次,2次/d,治疗3 d后发热症状仍无好转。

2020年1月14日就诊于本院,门诊以“发热待查”收入中西医结合科。既往有多囊卵巢综合征病史,近3个月备孕并口服中药调理月经；否认其他病史,否认手术史、外伤史、烟酒史、过敏史；否认华南海鲜市场接触史；末次月经2019年12月25日,月经正常。入院症见:发热,每日1次,夜间热甚,体温最高39℃,无恶寒,伴咳嗽、咳痰,痰色白,量少,伴明显乏力,偶有胸闷；少量阴道出血,色暗红；舌红,苔薄黄,脉细数。查体:体偏胖,双肺呼吸音粗糙,右下肺少许湿啰音,余无特殊。入院后完善相关辅助检查:2020年1月15日血常规示白细胞计数2.95×109/L,中性粒细胞计数1.32×109/L；尿常规、肝肾功能、电解质正常；CRP 7.3 mg/L,降钙素原(PCT)＜0.02 ng/m L；血浆D-二聚体0.58 ug/m L FEU；九项呼吸道病原体Ig M抗体检测(嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、Q热立克次体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感、副流感1/2/3型)均为阴性；巨细胞病毒Ig M抗体和EB病毒衣壳抗原Ig M抗体阴性；白介素-10(IL-10)11.73 pg/m L,IL-6 21.96 pg/m L。初步诊断:发热待查。2020年1月16日胸部CT平扫检查诊断:双肺感染性病变,建议结合临床及实验室检查除外病毒感染所致。入院后给予注射用头孢米诺钠(日本明治制果株式会社,国药准字J20050125)静脉滴注治疗,2.0 g,12 h/次；金叶败毒颗粒(华中科技大学同济医学院附属同济医院院内制剂)口服,1袋,3次/d。考虑患者邪热壅盛,给予中药口服:金银花15 g、蒲公英20 g、紫花地丁15 g、野菊花15 g、大青叶30 g、大血藤30 g、蒲黄炭10 g、血余炭15 g、桂枝10 g、茯苓20 g、皂角刺15 g、路路通30 g、当归10 g、炙甘草10 g。

入院前患者体温最高39.0℃,一般为下午开始发热,夜间达到峰值,口服退热药后可退热至第2天下午。入院后仍为下午或夜间发热,2020年1月14日夜间体温38.8℃,使用退热栓纳肛后热退；2020年1月15日夜间体温最高38.2℃,自行退热；2020年1月16日夜间体温最高37.4℃,自行退热；2020年1月17日夜间体温最高37.6℃,自行退热后未再发热,但患者仍有咳嗽,轻度胸闷不适。2020年1月17日将注射用头孢米诺钠改为注射用比阿培南(正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字H20080743)静脉滴注治疗,0.3 g,8 h/次。2020年1月18日将中药处方改为:蒲公英20 g、金银花12 g、紫花地丁15 g、野菊花12 g、大青叶30 g、橘红12 g、法半夏9 g、茯苓10 g、麸炒白术10 g、党参15 g、栀子9 g、黄芩9 g、甘草9 g。

2020年1月19日按我院“不明原因肺炎”上报要求,对病人进行隔离；提交院内专家会诊申请,并同时复查血液检测及胸部CT。当天复查血常规示白细胞计数3.46×109/L,中性粒细胞计数1.66×109/L；肝肾功能电解质正常；CRP 8.8 mg/L；甲型/乙型流感病毒和呼吸道合胞病毒核酸(咽拭子)检测阴性。2020年1月20日抗巨细胞病毒、抗狂犬病病毒、抗弓形虫、抗单纯疱疹病毒(HSV)I/II、抗人类肠道致细胞病变的孤儿病毒、抗人细小病毒B19、抗EB病毒、抗柯萨奇病毒A16、抗柯萨奇病毒B、抗麻疹病毒、抗水痘-带状疱疹病毒Ig M均为阴性；成人血培养显示无细菌生长；肺部CT示双肺感染,较2020年1月16日稍进展。2020年1月20日将注射用比阿培南改为盐酸莫西沙星注射液(南京优科制药有限公司,国药准字H20130039)静脉滴注治疗,0.4 g,1次/d；增加磷酸奥司他韦胶囊(上海罗氏制药有限公司,国药准字J20140121)口服,75 mg,2次/d,连续5 d。我院专家组会诊意见:2020年1月20日肺部CT提示肺部感染较2020年1月16日有进展,考虑患者病毒性肺炎可能,为新型冠状病毒肺炎可疑病例。

2020年1月22日转我院发热病房行隔离治疗,当天复查血常规正常；CRP 0.9 mg/L；PCT＜0.02 ng/m L；IL-6＜1.50 pg/m L,；IL-10＜5.0 pg/m L；动脉血气分析示氧分压129.0 mm Hg,二氧化碳总量21.2 mmol/L,氧饱和度99.1%；COVID-19核酸检测显示阴性；胸部CT示双肺感染,较2020年1月19日部分吸收,双侧胸膜稍增厚、粘连。给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(辉瑞制药有限公司,注册证号H20170197)静脉滴注治疗,20 mg,1次/d；盐酸莫西沙星氯化钠注射液(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20140110)静脉滴注治疗,0.4 g,1次/d；注射用重组人干扰素α1b(深圳科兴生物工程有限公司,国药准字S20033039)雾化吸入治疗,40 ug,2次/d；静注人免疫球蛋白(华兰生物工程股份有限公司,国药准字S20013013)静脉滴注治疗,5 g,1次/d。2020年1月23日将盐酸莫西沙星氯化钠注射液改为注射用比阿培南(正大天晴药业集团股份有限公司,国药准字H20080743)静脉滴注治疗,0.3 g,8 h/次。2020年1月25日增加莲花清瘟胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司,国药准字Z20040063)口服,4粒,3次/d。患者一般情况良好,无发热,无明显咳嗽咳痰,无呼吸困难。

2020年1月28日第2次COVID-19核酸检测显示阴性；肺部CT显示双肺感染,较2020年1月22日磨玻璃密度灶范围缩小,双侧胸膜稍增厚、粘连。继续予以吸氧、抗感染(盐酸莫西沙星片,拜耳医药保健有限公司,国药准字J20150015,口服,0.4 g,1次/d)等对症支持治疗。2020年1月30日血常规未见异常；CRP 1.1 mg/L；PCT＜0.02 ng/m L；甘油三酯2.19 mmol/L；凝血功能正常。2020年2月1日；IL-6为7.55 pg/m L,；IL-10＜5.0 pg/m L。2020年2月2日,患者病情好转出院。2020年2月16日随访,患者一般情况良好,肺部CT提示病灶已较前明显好转。

图1 患者血清白细胞、淋巴细胞、CRP和PCT变化情况

图2 患者肺部CT结果

图3 患者舌诊图像

2 讨论

结合COVID-19致病特点可知,COVID-19是一种传染性疾病,辨病应归于中医“疫疠”范畴。“疫疠”虽具有共同特点,诸如“传染性强、人群普遍易感、以肺部症状为主”等,但COVID-19是一种既往未发现的疾病,必然又与既往发现的“疫疠”有所区别,其传播途径、传染程度、毒力和致病特点等仍有待进一步研究。利用现代技术及研究方法,尽可能地了解COVID-19,具有重大意义。中医应不断在认识疾病的过程中,总结经验以归纳新的理论,从而制定有效治疗方案。

本例患者起病时白细胞正常,淋巴细胞减低,CRP和PCT均不高,其他病原体检测均为阴性,肺部有病毒性肺炎特征性改变且双下肺病变范围较广。虽然使用抗生素(二代头孢,后改为碳青霉烯类),发热症状好转,3 d后复查肺部CT病变范围较前仍稍进展。由于该病例发病时间较早,当时新型冠状病毒核酸检测未常规开展,故缺乏早期COVID-19定性检测数据,但可根据患者发热、咳嗽、乏力等临床症状及实验室检查结果和影像学表现诊断为COVID-19疑似病例。尽管随后2次COVID-19核酸检测均为阴性,但考虑到经抗病毒、丙种球蛋白、中药等治疗后患者病情较前好转,取样时处恢复期,结合临床和影像特点,仍考虑为COVID-19的可能性大。

患者入院后在抗生素治疗基础上,配合中成药抗病毒(金叶败毒颗粒)以及中药治疗。入院早期,未行肺部CT检查,亦未考虑“疫疠”的因素,中药处方是按“风温”进行辨治,使用五味消毒饮加减治疗。外感风热之邪,邪热入里,壅阻肺气,见高热、咳嗽；热结少腹,脉道壅滞,血流不畅,见少腹痛、阴道出血；故治以清热、解毒、宣肺,兼行瘀、止血。中成药金叶败毒颗粒由大青叶、金银花、连翘、鱼腥草组成,具有抗炎[3]、抗病毒[4-6]功效,可用于治疗风温肺热病(热在肺卫证)[7]、小儿病毒性肺炎[4]、婴幼儿及孕中期巨细胞感染[5-6]等。经上述中西医结合治疗3 d后,患者发热症状明显改善,然而肺部CT提示病灶仍较前有进展。考虑到患者起病初期就已服用金叶败毒颗粒,我们初步判断,在病邪初期单纯的清热解毒治法虽对发热症状改善明显,但并不能有效阻止病毒的进一步发展。

2020年1月18日我们已初步考虑到患者有COVID-19的可能性,及时调整了处方,因患者阴道出血症状已停止,在前述清热解毒基础上,减去活血止血药,增加了二陈汤以燥湿化痰,随后第3次肺部CT显示患者肺部病灶开始较前有所好转。2020年2月18日国家卫生健康委员会印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第6版)》[2]中推荐中医早期照初期寒湿郁肺证进行辨证。除此之外,目前国内出版的多项中医药诊疗方案也认为,本病病因病机多为疫疠之气,以“湿”为主[8]。综上所述,在疫情严重而西药无明确特效药的背景下,采用中医药治疗COVID-19十分值得尝试和推广。结合病例我们认为,在COVID-19中医治疗中,应充分考虑到“寒湿”在COVID-19发病早期的重要作用,健脾化湿药在COVID-19的早期应用应当被充分重视。此外,从本例患者的治疗结局来看,早期运用清热解毒治法有利于缓解症状,控制病情进一步进展。

据近期Lancet的临床报道[9],1099例确诊COVID-19患者中,其中约1/2患者发生呼吸困难,1/3患者被送入ICU进行治疗。那么,为什么有1/2左右患者在疾病发展过程中会转化为重症患者,而另一半不会呢?我们分析,除了病毒毒株及毒力差异外,患者体质差异也为重要因素。中医体质学说[10]认为,体质是辨证的基础,决定着临床证候类型；在临床上,同一地区、同一时间,流行同种外邪,但不同患者可因体质的不同特征而表现为不同证型,或为风热,或为风寒,或为湿热等。中医体质学说有自己独特的认识,最简单的,可以将体质化分为阴阳平和体质、偏阳体质和偏阴体质。此外,《灵枢·阴阳二十五人》提出了“阴阳二十五人”理论,根据阴阳五行学说,将人体禀赋不同的各种体质归纳为木、火、土、金、水5种类型,每一类型之下可按五行再继续细分,这也是中医体质学说的重要参考理论[11]。结合患者体质分析,患者面色白而体胖,属于偏阴体质中的阳虚体质者,易感受寒湿阴邪,易从阴化寒化湿。按阴阳二十五人理论分类,患者为外形偏胖,大头,方面,面白,大腹,小手足,多肉,上下相称,应为土形之人,兼有金形之人特点,禀土金之形。如前所说,此次“疫疠”在早期以“寒湿”为主要特征,患者素体阳虚,本就极易感受“寒湿”而发病。然而,患者土形之人,提示患者平素脾胃功能较好；“土能生金”,加之兼有金形之人特点,提示患者肺的禀赋亦强。故患者虽感受“疫疠”却不易转化为重症患者,治疗后迅速好转。

3 结语

目前,学术界关于COVID-19各个阶段病机的认识并不完全一致[3],有关中医如何辨证、中医药介入时机等问题仍存在争议。我们主张“辨证论治”思想应始终贯穿于COVID-19中医治疗,在充分认识疾病发展规律的基础上,进行分阶段辨证论治。在本病例中,患病早期就开始辨证使用中药,并及时根据病情调整用药方案,中药协同西药,有效阻止了病情向重症发展。期待更多一线中医医生在临床中应用中医药介入COVID-19的治疗并归纳总结经验,进一步提升我们对COVID-19的中医认识。