子宫黏膜下肌瘤的超声诊断

魏绪龙

【摘要】 目的 探讨超声诊断子宫黏膜下肌瘤的价值。方法 52例疑似子宫黏膜下肌瘤患者， 行经阴道超声（TVS）、经阴道超声宫腔造影术（TVS-SHG）、彩色多普勒血流显像（CDFI）检查。观察超声诊断符合率、子宫的超声表现、子宫黏膜下肌瘤的超声表现。结果 52例患者均经超声诊断为子宫黏膜下肌瘤， 其中45例经手术和病理证实， 超声诊断符合率为86.5%（45/52）。误诊7例， 误诊率为13.5%（7/52）， 其中内膜息肉4例， 肌壁间肌瘤2例， 人流术后残余1例。经CDFI检查52例， 显示彩色血流52例， 血流检出率为100.0%（52/52）。经TVS-SHG检查15例， 诊断符合率为100.0%（15/15）。宫腔线Y状分离、弯曲、中断或消失， 宫腔间见异常回声团块， 等回声肌瘤充满宫腔时， 子宫内膜不易分辨。宫腔积液时， 肌瘤的大部分可被液性暗区包绕， 可显示子宫内膜与瘤体的关系。45例经手术和病理证实的患者中， 单发性35例， 多发性10例， 肌瘤直径4～36 mm， 平均肌瘤直径16 mm。①低回声团块， 大部分瘤体内回声较均匀， 部分瘤体间可有散在的小暗区。共39例， 占75.0%（39/52）。②高回声团块伴蜂窝状大小不等的液性暗区。共10例， 占19.2%（10/52）。③中等回声团块， 共6例， 占11.5%（6/52）。在瘤体周边可见彩色鲜明的血流回声， 当带蒂瘤体延伸入宫颈口时可见其周边环绕走行的血管， 瘤体根部可见与宫体肌层相延续。52例均显示动脉血流， 阻力指数（RI） 0.43～0.79， 平均RI 0.61， A/B 1.80～7.50， 平均A/B 3.50。在充满液体的宫腔内， 可见肌瘤呈圆形、葡萄状等多种形态， 有蒂的小肌瘤可在液体内飘动。隐藏在内膜下的小肌瘤亦可显露无遗， 其中对子宫内膜基底层的连续性中断尤其清晰， 可明确与内膜息肉、内膜团块状增生等相鉴别。结论 经阴道超声检查能有效对子宫黏膜下肌瘤进行诊断， 结合TVS-SHG、CDFI， 可提高诊断符合率。诊断子宫黏膜下肌瘤应与内膜增生过长、子宫内膜息肉、人工流产后残留等疾病进行鉴别。

【关键词】 子宫黏膜下肌瘤;阴道超声;经阴道超声宫腔造影术;彩色多普勒血流显像

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.022

子宫黏膜下肌瘤是常见的子宫腔疾病， 主要症状表现为妇女月经时长的异常及月经量的异常， 老年妇女会出现分泌物的异常表现[1]， <40歲的中轻年妇女中因黏膜下肌瘤造成的月经过多， 但只当作一般的月经失调， 不能得到有效治疗。临床普遍采用诊刮或宫腔镜检等有创检查， 无疑会给患者带来不必要的创伤和痛苦。故提高超声的诊断符合率成为关注的热点。目前应用无创经腔内超声检查， 包括经阴道超声及经经直肠超声（TRS）2种， 使用较高频率的探头， 比经腹部超声（TAS）能获得更多的有利于诊断的信息， 尤其有利于子宫腔和子宫内膜的检查， 宫腔造影对于诊断有困难的小黏膜下肌瘤作用明显。本文总结本院近2年来资料完整及经手术病理证实的子宫黏膜下肌瘤， 探讨超声对该病的诊断价值， 有利于临床有效的诊治。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择本院2017年1月～2018年9月收治的52例疑似子宫黏膜下肌瘤患者作为研究对象， 年龄22～83岁， 平均年龄（42.5±13.5）岁。临床症状：①月经过多、不规则阴道出血39例， 占75.00%（39/52）， 其中绝经后7例， 占17.95%（7/39）。②白带过多、痛经、不孕9例， 占17.31%（9/52）。③无症状4例， 占7.69%（4/52）， 其中绝经后2例， 占50.00%（2/4）。

1. 2 仪器 日本东芝SSA-350， Philips HD11、GE Voluson E8、百胜 Mylab50 彩色多普勒超声诊断仪， 阴道探头频率为 5.0～7.5 MHz。调整彩色多普勒流速在慢流速范围， 取门样尽量最小， 宽为1 mm。

1. 3 检查方法 52例患者均进行TVS并CDFI检查， 15例进行TVS-SHG检查。具体如下。

1. 3. 1 TVS 患者排空膀胱， 取膀胱截石位， 探头套上装有耦合剂的避孕套， 缓慢放入阴道内， 探头顶端置于穹窿部， 进行多方向连续缓慢扫查， 仔细分辩宫腔线及至双侧宫角区。

1. 3. 2 TVS-SHG 常规阴道超声检查中内膜回声显示不满意， 宫腔结构不清晰， 怀疑有病灶充填宫腔时， 进行TVS-SHG检查。术前常规消毒外阴及阴道， 将超声探头置入阴道内。在造影管内缓缓注入生理盐水的同时， 进行阴道超声检查。

1. 3. 3 CDFI 测量子宫大小、内膜厚度， 仔细观察和记录内膜及宫腔内的异常回声、血流分布， 测量多普勒血流图的RI和A/B比值。

1. 4 观察指标 观察超声诊断符合率、子宫的超声表现、子宫黏膜下肌瘤的超声表现。

2 结果

2. 1 超声诊断符合率 52例患者均经超声诊断为子宫黏膜下肌瘤， 其中45例经手术和病理证实， 超声诊断符合率为86.5%（45/52）。误诊7例， 误诊率为13.5%（7/52）， 其中内膜息肉4例， 肌壁间肌瘤2例， 人流术后残余1例。经CDFI检查52例， 显示彩色血流52例， 血流检出率为100.0%（52/52）。经TVS-SHG检查15例， 诊断符合率为100.0%（15/15）。

2. 2 子宫的超声表现

2. 2. 1 子宫大小 52例患者子宫体平均略大于正常， 绝经前平均子宫大小约为63 mm×59 mm×46 mm， 绝经后平均子宫大小约为36 mm×39 mm×28 mm。

2. 2. 2 子宫宫腔线 宫腔线Y状分离、弯曲、中断或消失， 宫腔间见异常回声团块， 等回声肌瘤充满宫腔时， 子宫内膜不易分辨。宫腔积液时， 肌瘤的大部分可被液性暗区包绕， 可显示子宫内膜与瘤体的关系。

2. 3 子宫黏膜下肌瘤的超声表现 45例经手术和病理证实的患者中， 单发性35例， 多发性10例， 肌瘤直径4～36 mm， 平均肌瘤直径16 mm。

2. 3. 1 二维声像表現 52例患者二维声像表现为：①低回声团块， 大部分瘤体内回声较均匀， 部分瘤体间可有散在的小暗区。共39例， 占75.0%（39/52）。②高回声团块伴蜂窝状大小不等的液性暗区。共10例， 占19.2%（10/52）。③中等回声团块， 共6例， 占11.5%（6/52）。见图1， 见图2。

2. 3. 2 CDFI表现 在瘤体周边可见彩色鲜明的血流回声， 当带蒂瘤体延伸入宫颈口时可见其周边环绕走行的血管， 瘤体根部可见与宫体肌层相延续。52例均显示动脉血流， RI 0.43～0.79， 平均RI 0.61， A/B 1.80～7.50， 平均A/B 3.50。见图3， 图4。

2. 3. 3 TVS-SHG表现 在充满液体的宫腔内， 可见肌瘤呈圆形、葡萄状等多种形态， 有蒂的小肌瘤可在液体内飘动。隐藏在内膜下的小肌瘤亦可显露无遗， 其中对子宫内膜基底层的连续性中断尤其清晰， 可明确与内膜息肉、内膜团块状增生等相鉴别。

3 讨论

子宫肌瘤是由于子宫平滑肌细胞增生形成的良性肿瘤， 其常分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤， 而黏膜下肌瘤由于明显会增加宫腔内膜面积及破坏内膜基底层而凸向宫腔占位， 临床症状较明显。35～49岁妇女在人群中发病率是最高的， 近年来， 随着妇女病普查工作的广范开展， 以及对绝经妇女病诊治的重视， 子宫黏膜下肌瘤的检出率明显增多。子宫黏膜下肌瘤形成的病因尚不明， 目前认为与炎症、内分泌紊乱、激素水平以及多次人工流产刮宫术有关[2]。

肌瘤多发生于黏膜后壁及宫腔底部， 其次为宫角部。最常见表现为局限性的子宫肌层肿物凸出于子宫腔内， 可有较宽的基底部， 也可有粗细、长短不等的蒂[3]。蒂长者可见瘤体凸出于子宫颈口外， 有的蒂较短， 呈弥漫型生长。瘤体大体观察多呈灰红色， 有光泽， 质柔软， 呈单发或多发， 其大小不等， 小的为数毫米， 大可到数厘米甚至充满整个宫腔， 平均直径在0.5～5.0 cm之间， 常合发生于肌壁间多发肌瘤。瘤体如有出血、坏死， 呈暗红色（见图4）。镜检下瘤体由子宫子宫平滑肌细胞和间质组成， 中间及其周边可存多支有多支营养血管， 表面被覆子宫内膜上皮。

由于子宫腔黏膜下肌瘤是生长于子宫肌层而突出位于宫腔内的病灶， 经阴道超声应是首选的检查方法。对未婚和老年妇女不适宜作阴道检查者， 可用经肛门直肠法进行检查[4， 5]。根椐黏膜下肌瘤的病理特点， 在超声图中特征表现是以低回声为主， 瘤体与内膜界限不明显， 可见部分子宫内膜可呈Y状分叉分离， 当瘤体较小时可分辨出内膜基底层的中断欠连续（见图1， 图2）。当肌瘤发生出血性坏死等退行性变时， 在瘤体间可见多个大小不等的液性暗区。在超声检查时往往将这类表现认为是肌瘤生长过大及缺血性坏死所致[6]。黏膜下肌瘤需与内膜增生过长及内膜息肉相鉴别。鉴别诊断中： ①黏膜下肌瘤与内膜息肉鉴别。由于此二种病有不同的病理特点， 从而产生不同的声像图表现。黏膜下肌瘤以中低回声为主， 而内膜息肉的基本图像是以高回声为主特点的。但当两者出现退行性变时， 可出现相似的图像， 此时超声图中难以给予鉴别。本组1例黏膜下肌瘤误认为内膜息肉， 其病灶是中低等回声的声像表现， 与黏膜下肌瘤图像相似， 这可能与息肉发生退行性改变有关。在CDFI表现中， 黏膜下肌瘤血流信号丰富且可见环绕瘤体的血流， 而大多数内膜息肉为瘤体中央部管状血流信号， 于月经干净后2～3 d检查时可见其底部内膜基底层存在。②子宫内膜过度增生， 内膜增生过长者， 有局部内膜特别增厚时， 增厚的内膜可凸向宫腔酷似肌瘤， 极容易误认为内膜下肌瘤;局灶性过度增生呈团块状表现， 其边界清晰与否与月经周期有关， 月经干净后2～3 d检查易分辨出内膜基层及局灶性增生内膜的关系， 从面作出正确诊断。而在绝经后的老年妇女因有不规则阴道出血就诊， 在阴道超声检查中， 测量子宫内膜>10 mm， 常诊断为“内膜增厚”。在做诊断性刮宫时， 却无组织或有极少组织刮出， 病理诊断为内膜萎缩。但经手术证实却是黏膜下肌瘤， 这可能与老年性子宫肌层退变及内膜萎缩融合分辨不清晰从而误诊有关。③合并有多发子宫肌壁间肌瘤时， 部分肌瘤邻近宫腔且宫腔线不清晰时易误诊为黏膜下肌瘤， 此时分辨内膜基底层与其关系可得到明确诊断， 本组误诊的5例属于此种情况。因此在检查时需注意内膜间病灶与宫腔、内膜基底层的关系， 并结合病史对此种疾病与黏膜下肌瘤进行鉴别诊断。

目前宫腔造影术及彩色多普勒超声超声检查的一部分， 其优越性已逐渐被临床及超声医师认可， TVS-SHG对宫腔内的小病灶有较高的检出率。本组用此法诊断子宫腔黏膜下小肌与内膜小息肉及进行性内膜增生过长鉴别获得满意结果。本组TVS-SHG的诊断符合率为100.0%。另外， 在彩色多普勒超声中可显示出彩色鲜明的血流图。特别在瘤体中可见多条环绕瘤体多支血管与子宫肌层相连， 这与内膜增生过长中的内膜血流表现不一样， 后者在内膜间有稀少星点状血流， 更没有整条通向肌层的血流。

参考文献

[1] 常才. 经阴道超声诊断学. 北京：科学出版社， 1999：56-77.

[2] 钟桂招. 经阴道超声监测卵泡发育在不孕妇女中的临床应用. 临床医药文献电子杂志， 2018， 5（A2）：104， 112.

[3] 孙惠云， 李祝君， 査亚萍. 经腹联合经阴道超声在子宫肌瘤诊断中应用价值探讨. 现代医用影像学， 2018， 27（8）：2829-2831.

[4] 蒋莹， 邹吟， 曾真， 等. 经阴道彩超在围绝经期子宫肌瘤期待疗法监测中的应用价值. 中国超声诊断杂志， 2005（11）：855-857.

[5] 肖莉， 赵迎忠. 经阴道三维超声联合二维超声对子宫肌瘤的诊断价值的临床研究. 航空航天医学杂志， 2018， 29（12）：1454-1456.

[6] 李萍， 金琳， 王迎春. 超声评估高强度聚焦超声治疗围绝经期子宫肌瘤的疗效. 中国卫生工程学， 2018， 17（6）：885-887.

[收稿日期：2019-09-18]

作者单位：523000 广东东莞第五人民医院超声科