非瓣膜性心房颤动病人CHA2DS2-VASc评分与血NT-proBNP、D-二聚体、尿酸、肌酐的相关性分析

心房颤动是临床常见的心律失常之一，在我国发病率逐年升高，已成为缺血性脑卒中重要的独立危险因素之一[1]。目前临床常用CHA2DS2-VASc评分评估心房颤动病人血栓栓塞风险，根据评分高低进行危险分层和并进行相应处理，其中评分≥2分为抗凝治疗指证。为了提高对心房颤动不良事件的预测，越来越多研究发现，多种炎症因子、凝血系列、血流动力应激、心肌损伤和肾功能指标与心房颤动不良事件发生相关[2-5]。有证据表明，将这些临床检验指标与CHA2DS2-VASc评分联合可进一步提高危险分层的准确性与预测性[2，6]，由于研究结果差异大，尚未形成统一结论。因此，为进一步优化以预防为主导的危险因素干预策略，本研究旨在探讨N末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)、D-二聚体、尿酸、肌酐与CHA2DS2-VASc评分的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月—2018年10月在上海长征医院诊断为非瓣膜性心房颤动的住院病人。所有病人均依据病史、心电图或动态心电图确诊为心房颤动。排除标准：瓣膜性心脏病，曾接受瓣膜手术病人；各种感染、免疫系统疾病、甲状腺功能亢进，有痛风病史；近期有手术、心肌梗死、急性心力衰竭或急性肾损伤病人。

1.2 研究方法 记录病人临床资料，包括性别、年龄、高血压、冠心病、糖尿病、心功能、脑卒中/短暂脑缺血发作/血栓栓塞史和血管疾病等病史。病人于住院次日清晨采集5mL空腹静脉血，送本院实验室检测NT-proBNP、D-二聚体、尿酸和肌酐。NT-proBNP采用电化学发光双抗体夹心免疫法测定；D-二聚体应用基于酶联免疫法的荧光抗体检测法测定；尿酸和肌酐应用Advia1800 型全自动生化分析仪 (西门子公司) 测定。

1.3 CHA2DS2-VASc评分 依据CHA2DS2-VASc评分系统，充血性心力衰竭/左室功能不全计1分，高血压计1分；年龄≥75岁计2分，年龄65～74岁计1分；糖尿病计1分，脑卒中/短暂脑缺血发作/血栓栓塞史计2分，血管疾病计1分；女性计1分。计算每例病人积分，CHA2DS2-VASc评分0分为低危，1分为中危，2分及以上为高危。

2 结 果

2.1 研究完成情况 收集432例心房颤动病人资料，按照纳入与排除标准，去除资料不全病例，共纳入376例病人。按照CHA2DS2-VASc评分分为低中危组(60例)和高危组(316例)，其中男204例，年龄(68.43±12.21)岁；女172例，年龄(72.75±13.30)岁。

2.2 NT-proBNP与CHA2DS2-VASc评分的相关性分析 全样本NT-proBNP为579.40(1 414.00，2 647.5)pg/mL，数值分布散点图见图1。CHA2DS2-VASc评分低中危组血NT-proBNP水平低于高危组(P<0.001)，详见表1。NT-proBNP与CHA2DS2-VASc评分呈正相关(r=0.431，P<0.001)，详见表2。

图1 CHA2DS2-VASc评分与NT-proBNP直线回归散点图

组别例数NT-proBNP(pg/mL)D-二聚体(μg/L)尿酸(μmol/L)eGFR[mL/(min×1.73 m2)]低中危组601 983.14±372.58483.40±85.08362.93±115.9396.06±29.24高危组 3162 610.38±976.492 324.72±222.14336.88±130.4885.59±32.47P<0.001<0.0010.1500.021

表2 各指标与CHA2DS2-VASc评分的相关性分析

2.3 D-二聚体与CHA2DS2-VASc评分的关系 CHA2DS2-VASc评分低中危组D-二聚体水平低于高危组(P<0.001)，详见表1。D-二聚体与CHA2DS2-VASc评分呈正相关(r=0.460，P<0.001)，详见表2。全样本D-二聚体为250.00(560.00，1 785.00)μg/L，数值分布散点图见图2。

图2 D-二聚体与CHA2DS2-VASc评分的直线回归散点图

2.4 尿酸与CHA2DS2-VASc评分的关系 CHA2DS2-VASc评分低中危组尿酸水平与高危组比较，差异无统计学意义(P=0.150)。详见表1。

2.5 eGFR与CHA2DS2-VASc评分的关系 应用MDRD公式分别计算eGFR，CHA2DS2-VASc评分低中危组eGFR高于高危组(P=0.021)，详见表1。eGFR与CHA2DS2-VASc评分呈负相关(r=-0.235，P<0.001)，详见表2。eGFR数值分布散点图见图3。

图3 eGFR与CHA2DS2-VASc评分的直线回归散点图

3 讨 论

非瓣膜性心房颤动临床上较常见，以脑卒中为代表的并发症给病人和社会带来危害与负担。65岁以上人群中，心房颤动引起的脑卒中占1/3[7]，因此，识别心房颤动病人血栓栓塞风险具有重要的现实意义。临床实践指南根据危险分层指导处理心房颤动，其核心是评估病人血栓栓塞风险和出血风险来判断抗凝必要性。CHA2DS2-VASc评分较之前的CHA2DS2评分可准确识别低风险的心房颤动病人即不能从抗凝治疗中获益的病人。由于CHA2DS2-VASc评分与其他评分方式类似，只依赖于临床几个因素，评估病人预后能力较弱。有研究显示，某些临床检验指标在控制CHA2DS2-VASc评分后与心房颤动的卒中危险分层相关，将多个临床检验指标与CHA2DS2-VASc评分结合可提高预测准确性[8]，并作为CHA2DS2-VASc评分的重要补充。

NT-proBNP、D-二聚体、尿酸、肌酐等是临床常用的实验室检查指标。NT-proBNP作为心力衰竭的特征性标志物，可评估心功能，而心功能差的心房颤动病人，由于血流动力学改变易在心腔内形成血栓；D-二聚

体是重要的出血/凝血指标，其水平升高提示机体循环系统有活化的血栓形成及纤维溶解活动；尿酸是嘌呤代谢产物，血尿酸是引发心脑血管事件和脑卒中病人死亡的独立危险因素[9]；肌酐是判断病人肾功能的重要指标，肾功能不全的心房颤动病人卒中发生风险是对照组的1.49倍[10]，也是重要的危险因素。

本研究通过组间比较和相关性分析探讨多个临床检验指标与CHA2DS2-VASc评分关系，结果表明NT-proBNP、D-二聚体与CHA2DS2-VASc 评分呈正相关(P<0.001)，即CHA2DS2-VASc评分越高，NT-proBNP、D-二聚体水平相对越高。eGFR与CHA2DS2-VASc评分呈负相关(P<0.001)，即CHA2DS2-VASc评分高的病人eGFR较低，相应肾功能较差。有研究报道，尿酸与CHA2DS2-VASc评分相关[9]。本研究结果显示，低中危组和高危组尿酸比较，差异无统计学意义(P>0.05)。分析原因可能是由于尿酸水平受饮食等因素影响较多，波动性较大，无法以1次检验结果衡量体内真实水平，今后需更多研究证实。本研究中，D-二聚体与CHA2DS2-VASc评分之间的相关性最高(r=0.460)。D-二聚体与心房颤动有关，可预测心力衰竭病人发生心房颤动风险[11]。应用抗凝治疗的心房颤动病人，D-二聚体水平与血栓栓塞事件和心血管事件发生相关，并可作为预测相关事件标志物[12-14]，因此D-二聚体可在心房颤动的发生、心房颤动不良事件的预测等方面发挥重要作用。其余指标与评分之间的关系仅为弱相关，其实际临床应用价值尚需研究。

总之，本研究分析多个临床检验指标与CHA2DS2-VASc评分之间的关系，结果NT-proBNP、D-二聚体、eGFR均与CHA2DS2-VASc评分相关，其中D-二聚体相关性最大，可为临床非瓣膜性心房颤动病人血栓栓塞风险的评估提供依据。