髌上入路与经髌韧带入路髓内钉治疗胫骨中下段骨折的临床对比研究

李登军 李海亮 刘成功 刘广泉

[摘要] 目的 比較髌上入路与经髌韧带入路髓内钉治疗胫骨中下段骨折的临床效果。 方法 选取2015年3月～2018年3月山东省东营市人民医院收治的胫骨中下段骨折100例为研究对象，按照治疗方案的不同将患者分为甲组和乙组，每组50例。甲组采用髌上入路髓内钉内固定，乙组采用经髌韧带入路髓内钉内固定。比较两组患者术后的临床效果，临床相关指标、膝关节功能及术后并发症情况。 结果 甲组术后12个月优良率高于乙组，差异有统计学意义（P < 0.05）。甲组术中透视次数少于乙组，手术时间及术后骨折愈合时间短于乙组，术前/术后周径比值低于乙组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），而两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P < 0.05）。与术后2周比较，两组患者术后6、12个月HSS评分升高，且术后12个月美国特种外科医院评分系统（HSS）评分高于术后6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;术后2周，两组患者HSS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）;术后6、12个月，甲组HSS评分高于乙组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。甲组膝前痛发生率低于乙组（P < 0.05）。 结论 髌上入路较经髌韧带入路髓内钉治疗胫骨中下段骨折效果更好，并具有手术时间、术后骨折愈合时间较短的优点，利于恢复膝关节功能，术后膝前痛发生率更低，值得临床优先推广运用。

[关键词] 髓内钉;胫骨中下段骨折;髌上入路;经髌韧带入路;膝关节功能

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）04（c）-0085-05

Clinical comparative study of suprapatellar approach and transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fractures

LI Dengjun1   LI Hailiang2   LIU Chenggong2   LIU Guangquan1

1.Department of Traumatic Orthopaedics， Dongying People′s Hospital， Shandong Province， Dongying   257000， China; 2.Department of Orthopaedics， Guangrao County People′s Hospital， Shandong Province， Guangrao   257300， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effects of suprapatellar approach and transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fractures. Methods A total of 100 cases of middle and lower tibial fractures admitted to Dongying People′s Hospital in Shandong Province from March 2015 to March 2018 were selected as the research object. According to the different treatment plans， the patients were divided into group A and group B， with 50 cases in each group. The group A was fixed with suprapatellar approach with intramedullary nail fixation， and the group B was fixed with transpatellar ligament approach with intramedullary nail fixation. The postoperative clinical effect， clinical related indicators， knee joint function and complications were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of the group A at 12 months after operation was higher than that of the group B， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. The times of fluoroscopy in the group A was less than that in the group B， the time of operation and fracture healing after operation was shorter than that in the group B， and the ratio of cross-section diameter of before and after operation was lower than that in the group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. However， there was no statistically significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P > 0.05）. There were statistically significant differences in the comparison between groups， in the comparison at time points and in the interaction between the two groups （all P < 0.05）. Compared with two weeks after operation， HSS scores of patients in the two groups and 6 and 12 months after operation were increased， and the special surgical hospital scoring system in the United States （HSS） scores of patients in the two groups 12 months after operation were higher than 6 months after operation， with statistically significant differences （all P < 0.05）. Two weeks after the operation， there was no statistical difference in HSS score between the two groups （P > 0.05）. HSS scores in the group A at 6 and 12 months after the operation were higher than those in the group B， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The incidence of anterior knee pain in the group A was lower than that in the group B （P < 0.05）. Conclusion Suprapatellar approach is better than transpatellar ligament approach with intramedullary nail in the treatment of middle and lower tibial fracture. It has the advantages of shorter operation time and shorter healing time after operation. It is conducive to the recovery of knee joint function， and it has lower incidence of anterior knee pain after operation， so it is worthy of clinical application.

[Key words] Intramedullary nail; Middle and lower tibial fractures; Suprapatellar approach; Transpatellar ligament approach; Knee joint function

胫骨骨折是最常见的长骨骨折，因胫骨前面无丰厚肌肉覆盖，极易受车祸等直接暴力影响而发生骨折，由于交通行业、各工业的迅猛发展，其发病率亦呈上升趋势[1]。胫骨中下段骨折是胫骨骨折的一种，常由高能量创伤引发，且伴有皮肤软组织出现严重损伤[2]。現阶段对其治疗常采用矫形支具、石膏等保守治疗，锁定钢板、加压钢板等钢板螺钉内固定治疗，外固定架固定术及髓内钉内固定术等治疗方法，而髓内钉内固定术为目前最常用的手术方法，该方法可通过髌上入路或经髌韧带入路两种方式[3-4]。虽然髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折效果较好，但术后并发症膝关节疼痛极易出现，有学者认为这可能与选择的手术入路方式有关[5]，因此，本研究通过对胫骨中下段骨折采用髌上入路与经髌韧带入路髓内钉两种方式，比较其临床效果，以期为该骨折选择合适的手术方式提供更多的数据支撑，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2018年3月山东省东营市人民医院（以下简称“我院”）收治的胫骨中下段骨折100例，本研究已获我院医学伦理委员会批准。纳入标准：①均经磁共振成像（MRI）或X线检查后确诊;②患者均为外伤所致;③年龄20～58岁;④满足髓内钉手术指征;⑤闭合性骨折;⑥知情同意且签署同意书。排除标准：①凝血功能异常者;②骨折累及膝关节和/或踝关节;③陈旧性或病理性骨折者;④合并膝关节损伤者;⑤不能配合随访者。按照治疗方案的不同将患者分为甲组和乙组，每组50例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

入院后所有患者均行跟骨结节牵引制动，将患肢抬高，脱水、消肿采用20%甘露醇静脉滴注，皮肤用碘伏消毒后，穿刺抽吸含水泡部位。观察患者病情、患肢等情况，于1周左右施行手术，术前需行常规X线检查，且所有手术均由同一组人员完成，术中避免对膝关节及周围软组织的损害。

甲组采用髌上入路髓内钉内固定治疗，手术方法如下：取仰卧位，全身麻醉，在患肢小腿下方垫一长方型海绵衬垫，膝关节取半伸直位（即屈曲15°～30°），常规消毒铺巾，在髌上正中作一纵行切口，长度约3 cm，锐性分离股四头肌肌腱至髌上囊，在胫骨平台前侧斜坡处置入保护套筒，并在胫骨髓腔处置入导针，在正侧位透视下确保导针在其中心处，待扩口后，置入长导针，在透视引导下确保长导针由骨折远端通过并接近胫骨远端的踝关节面，采用软扩扩髓，待满意后，置入长度、粗细合适的带锁髓内钉（由Smith & Nephew施乐辉供应），在锁钉导航系统引导下，将2枚锁钉置入骨折远端，加压骨折端，并在体位瞄准架的引导下将2枚锁钉置入近端，术后冲洗并缝合切口，用弹力绷带包扎固定。乙组采用经髌韧带入路髓内钉内固定治疗，手术方法如下：取仰卧位，全身麻醉，患肢屈曲致小腿与手术台面垂直，在髌旁或髌正中作一纵形切口，长度约3 cm，切开髌韧带，待显露胫骨平台前侧斜坡后，用开口器开口，采用硬扩行近端扩髓，将长导针置入，在透视引导下确保长导针由骨折远端通过并接近胫骨远端的踝关节面，之后扩髓、置钉、锁定等后续操作同甲组。术后所有患者均常规使用抗生素以预防感染，对肿胀的软组织消肿处理采用甘露醇;待麻醉清醒后患者可进行肌力舒缩训练、膝、踝关节等功能锻炼;无负重功能训练可在患者出院后进行，术后1、3、6、9、12个月门诊复查，并拍摄小腿正侧位，观察骨折愈合情况及小腿功能，逐渐增加负重程度直至完全负重，并定期随访。

1.3 观察指标

①采用胫骨骨折Johner-Wruhs临床功能评分标准评价术后12个月的临床效果[6]，包括骨髓炎、骨不连、截肢，神经、血管损害，膝踝关节活动度，疼痛，步态及力量性活动等方面，总分100分，其中优90～100分，良80～89分，中70～79分，差<70分，优良率=（优+良）/总例数×100%;②比较两组患者临床相关指标，包括手术时间、术中透视次数、术中出血量、术后骨折愈合时间、术后患侧小腿肿胀程度[术前/术后（术后1 d患侧小腿中段）周径比值];③采用美国特种外科医院评分系统（hospital of special surgery，HSS）评分量表[7]评估患者术后2周、术后6个月及术后12个月膝关节功能，包括外翻畸形、疼痛程度、伸直受限、功能评分、活动度等项目，总计100分，分值越高则膝关节功能越好;④随访时长12个月，经电话或门诊复查等方式比较术后所出现的并发症情况，包括骨折愈合障碍、深静脉血栓、感染、创伤性膝关节炎及膝前疼痛等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，重复测量采用重复测量的方差分析。计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后12个月临床效果比较

甲组术后12个月优良率高于乙组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2   两组患者术后12个月临床效果比较[例（%）]

2.2 两组患者临床相关指标比较

甲组术中透视次数少于乙组，术前/术后周径比值低于乙组，手术时间及术后骨折愈合时间短于乙组，差异均有统计学意义（均P < 0.05），而两组患者术中出血量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

表3   两组患者临床相关指标比较（x±s）

2.3 两组患者术后不同时间点膝关节功能比较

组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P < 0.05），提示两组患者术后不同时间点HSS评分不同。与术后2周比较，两组患者、术后6、12个月HSS评分升高，且两组患者术后12个月HSS评分高于术后6个月，差异均有统计学意义（均P < 0.05）;术后2周，两组患者HSS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）;术后6、12个月，甲组HSS评分高于乙组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表4。

表4   两组患者术后不同时间点膝关节功能比较（分，x±s）

注：与本组术后2周比较，*P < 0.05;与本组术后6个月比较，#P < 0.05;与乙组同时间点比较，△P < 0.05。HSS：美国特种外科医院评分系统

2.4 两组患者术后并发症比较

两组患者均获得随访，并发现两组患者术后均未出现骨折愈合障碍、深静脉血栓、感染、创伤性膝关节炎等并发症，但甲组出现膝前疼痛2例，发生率为4.00%;乙组出现膝前疼痛9例，发生率为18.00%;甲组膝前痛发生率低于乙组，差异有统计学意义（χ2 = 5.005，P = 0.025）。

3 讨论

胫骨中下段因其内侧面仅有皮肤覆盖、缺乏肌肉等软组织保护的特殊解剖特点，极易受暴力影响而发生骨折[8];加之其营养血管从骨干中上1/3交界处进入骨皮质，当中下段发生骨折后，使滋养动脉断裂，减少血液循环，因此骨折极易出现不愈合或延迟愈合，且骨折后局部组织水肿常导致皮肤坏死、肿胀及骨折端出血等，均可延缓伤口愈合，严重影响患者生活质量[9-10]。目前，髓内钉内固定属于中心性弹性固定，可有效降低再骨折风险，具有避免应力阻挡的优势，已备受临床医生青睐，成为治疗胫骨中下段骨折的首选方案。经髌韧带入路为传统的入路方式，临床使用较早，但有研究发现[11]，其置钉及维持复位较困难，骨折不愈合情况较易发生;而李哲明等[12]研究表明，胫骨骨折采用经髌上入路髓内钉固定治疗，可在手术过程中有效避免损伤髌韧带，对术后膝关节疼痛情况有改善作用，临床效果较好。故本研究通过比较两种入路方式对胫骨中下段骨折的治疗效果，为临床合理选择手术方式提供参考。

本研究显示，甲组术后12个月优良率高于乙组，说明髌上入路髓内钉治疗胫骨中下段骨折可取得较好的手术效果，这可能是髌上入路治疗对患者关节周围组织损伤较少，髌股关节软骨无明显损伤，利于患者后期恢复，这与王喆等[13]研究相符。本研究提示，髌上入路髓内钉方式具有术中透视次数较少、手术时间较短及术后骨折愈合较早、术后患侧小腿肿胀程度较轻的特点，对其原因进行分析，髌上入路手术更加简化，确定髓内钉入针点准确度高，便于骨折复位操作，从而减少手术时间;同时相对于经髌韧带入路的屈膝位而言，其患侧小腿处于半伸直位状态，更利于术中透视，从而提高透视质量，减少透视次数，间接减少透视对机体产生的辐射影响[14];经髌韧带入路时患者膝关节须极度屈曲，加之纵向剪切应力影响骨折端使之发生短缩，因此可能经过多次复位尝试才能使手术导针顺利穿过骨折远端，在多次操作过程中易造成周围组织的二次损伤，出现水肿和出血，使患者骨折愈合时间延长，肿胀程度加重;而髌上入路手术更加微创，对骨折端周围软组织的二次损伤更少，且半伸直位体位消除骨折端的纵向剪切应力，导针通过骨折远端较为顺利[15]，从而术后患侧小腿肿胀程度较轻，骨折也极易愈合。本研究发现，术后6、12个月，甲组HSS评分高于乙组，提示采用髌上入路髓内钉治疗的患者膝关节功能恢复较好，这可能是因为髌上入路采用半伸直位体位，方便手术操作，手术过程中对膝关节周围组织损伤较少、并有效保护髌下组织，患者可早期进行锻炼，利于膝关节功能的恢复。Isaac等[16]学者研究表明，髌上入路入针点与前交叉韧带内、外侧半月板前角等距离较远，不易损伤膝关节内软组织，患者膝关节功能也极易恢复，与本研究结果一致。在术后并发症比较中发现，甲组膝前痛发生率低于乙组，差异有统计学意义（P < 0.05），提示髌上入路髓内钉治疗可降低患者膝前痛的发生风险，有研究[17]表明膝前痛的发生与髌韧带是否受损有关，经髌韧带入路可损伤髌韧带，在愈合时形成瘢痕，从而导致韧带弹性、坚韧性降低，局部黏连的发生风险增加，影响正常的神经和血管功能，膝前痛發生风险增高;而髌上入路在手术过程中可避免对髌韧带造成的医源性损害，保留了髌韧带的完整性，亦可避免损伤胫骨平台前侧关节面[18-22]，因此术后膝前痛的发生率较低。但本研究由于所收集的病例数较少，且随访时间较短，评价术后远期疗效会受到一定影响，后期将做进一步深入研究。

综上所述，髌上入路髓内钉治疗胫骨中下段骨折可取得较好的疗效，且具有手术时间、术后骨折愈合时间较短的优势，膝关节功能恢复较佳，术后膝前痛发生风险较低，临床治疗中可优先选择该方式。

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（收稿日期：2019-11-04  本文编辑：顾家毓）