优化后适应术式对急诊经皮冠状动脉介入术急性心肌梗死患者心肌再灌注损伤的影响

林佑妮 杨敏 蔡裕福

[摘要]目的 探究优化后适应术式对急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）急性心肌梗死患者心肌再灌注损伤的影响。方法 选取2018年3月～2019年9月我院收治的进行急诊PCI的60例急性心肌梗死患者作为研究对象，将所有患者按照隨机数字表法分为对照组（30例）和优化组（30例）。对照组患者实施常规的PCI治疗，优化组患者实施优化后适应术式的PCI治疗。比较两组患者院内最高和出院前的肌酸激酶同工酶（CK-MB）和氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平的差值（△CK-MB、△NT-proBNP），比较两组患者术后及术后1个月心脏彩超进行相关指标。结果 优化组患者△CK-MB、△NT-proBNP高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后即刻，两组患者左心房内径（LA）、左心室舒张期内径（LVDD）、左心室收缩期内径（LVDS）、射血分数（EF）水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月，优化组患者LVDS和EF值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对急性心肌梗死患者实施优化后适应术式的PCI治疗，能够有效改善患者心肌状态，提高心功能水平，达到更好的治疗效果。

[关键词]经皮冠状动脉介入术;优化后适应术式;心肌再灌注损伤;急诊

[Abstract] Objective To explore the influence of optimized operation mode on myocardial reperfusion injury in patients with acute myocardial infarction undergoing emergency percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods From March 2018 to September 2019， 60 patients with acute myocardial infarction who underwent emergency PCI were selected as the study objects. All patients were divided into control group （30 cases） and optimization group （30 cases） according to random number table method. The patients in the control group were treated with conventional PCI， and the patients in the optimization group were treated with PCI which was suitable for comfort. The differences of creatine kinase isoenzyme （CK-MB） and amino terminal pro brain natriuretic peptide （NT-proBNP） between the two groups （△CK-MB， △NT-proBNP） were compared. The indexes of color Doppler echocardiography were compared between the two groups. Results The △CK-MB and △NT-proBNP in the optimized group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Immediately after surgery，there were no significant differences between the two groups in left atrial diameter （LA）， left ventricular diastolic diameter （LVDD）， left ventricular systolic diameter （LVDS） and ejection fraction （EF） （P>0.05）. One month after the operation， the LVDS and EF of the patients in the optimization group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The optimized PCI for patients with acute myocardial infarction can effectively improve the myocardial status and improve the level of cardiac function， so as to achieve better therapeutic effect.

[Key words] Percutaneous coronary intervention; Optimized post-adaptive procedure; Myocardial reperfusion injury; Emergency

急性心肌梗死患者通常是由于冠状动脉狭窄导致心肌供血不足而发生心肌急性梗死，患者可进行急诊经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗[1]，但在介入治疗后，心肌易发生再灌注损伤，出现心律失常和梗死面积增加[2]，研究认为，再灌注损伤是影响PCI治疗效果以及导致患者死亡的重要原因[3]。缺血后适应是指在再灌注早期，通过重复给予多次的冠状动脉闭塞和再通，以减少最终再灌注损伤，提高手术的安全性[4]。邹玲[5]研究指出，通过提高心肌缺血后适应能力，能够有效对抗再灌注损伤所导致的心肌功能障碍，提高手术治疗效果。传统的缺血后适应术对再通次数有严格的限制，手术过程模式化，易导致患者由于适应次数不合适发生再灌注损伤，而本研究旨在通过对比分析，探究优化后的适应术式对急诊PCI的患者心肌再灌注损伤的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2018年3月～2019年9月我院收治的进行急诊PCI的急性心肌梗死患者60例，将所有患者按照随机数字表法分为对照组和优化组，各30例，两组患者的一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。纳入标准：（1）患者符合以下诊断标准：①缺血性胸痛的症状持续时间>30 min，使用硝酸甘油治疗后症状无明显缓解;②心电图显示连续2个导联的ST段抬高（≥0.2 mV）;③血清肌钙蛋白检查呈阳性;④持续性胸痛开始至入组的时间在12 h内;（2）临床资料完整的患者;（3）签署知情同意书的患者。排除标准：①既往有陈旧性心肌梗死病史;②梗死前48 h内有心绞痛;③首次冠状动脉造影时梗死相关动脉（infarct-related artery，IRA）心肌梗死溶栓试验（hromboiysis in myocardial infarction，TIMI）血流已达1级以上;④IRA存在2级以上侧支循环及严重心脏瓣膜病;⑤IRA为左主干病变或其他冠状动脉闭塞合并左主干严重狭窄;⑥就诊前半月内有大手术史或头部外伤史;⑦已知出血倾向或出血体质;⑧肝肾功能不全;⑨心功能Killip分级Ⅳ级;⑩其他存在冠脉PCI术禁忌证的患者。本研究通过医院医学伦理委员会审批。

1.2方法

两组患者在入院后均立即服用阿司匹林（拜耳医药保健有限公司;生产批号：170515;国药准字J2013 0078;规格：100 mg×30片）300 mg，并服用替格瑞洛（深圳信立泰药业股份有限公司;生产批号：170626;国药准字H20183320;剂型：片剂;规格：90 mg）180 mg或硫酸氢氯吡格雷片[赛诺菲（杭州）制药有限公司;生产批号：170319;国药准字J20180029;规格：75 mg×7 s]600 mg，进行冠状动脉造影检查，明确相关血管梗阻情况。

对照组患者进行常规的PCI手术、置入支架，术中患者如果出现慢性心律失常，可给予硫酸阿托品（青海制药厂有限公司天方药业有限公司;生产批号：170614;国药准字H63020001;规格：0.3 mg;剂型：片剂）治疗或行临时起搏治疗，如出现室性心律失常或快速性心律失常，可给予盐酸决奈达隆片（迈达龙）（石药集团欧意药业有限公司;生产批号：170210;国药准字H20193291;规格：400 mg;剂型：片剂）抗心律失常药物治疗或进行电复律治疗。优化组患者开通梗死冠状动脉后，首先观察再灌注心律失常的类型及血压水平，如果患者发生心律失常时血流动力学稳定或未发生心律失常，则1 min内快速应用经皮冠状动脉腔内成型术（percutaneous transluminal coronaryangioplasty，PTCA）球囊低压力充盈（6～10 ATM），充盈球囊阻塞梗死相关动脉，必要时可推注造影剂判断是否阻断血流;如造影剂未通过闭塞处则判断已阻塞梗死相关动脉，持续阻塞30 s后球囊抽负压。可循环做以上操作多次，根据患者冠状动脉内压力、心电稳定情况决定球囊充盈及抽负压时间，是否予撤出球囊，如心律失常未终止、血压不稳定，则继续予充分后适应治疗，必要时使用血管活性药物及抗心律失常药物，直至冠状动脉内压力、心电稳定后才予置入支架。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1观察两组患者血清参数  两组患者院内最高和出院前的肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）和氨基末端脑钠肽前体（M-terminal pro-B type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平的差值，分别记为“△CK-MB”“△NT-proBNP”。抽取患者晨起空腹静脉血3 ml，以3000 r/min离心15 min，分离血清，将所有样本存于-80℃冰箱保存，收齐所有样本后进行统一的检测。CK-MB的检测原理为化学发光免疫技术双抗体夹心法，检测仪器为Siemens ADVIA CENTAUR XP 全自動化学发光免分析仪，试剂为 Siemens 公司原装配套测定试剂盒。NT-pro BNP 的检测方法是基于双抗体夹心检测原理的一步法酶免疫测定，检测仪器为Dimen-sion EXL with LM 全自动生化分析系统，试剂为西门子Dimension EXL with LM配套试剂盒。NT-proBNP 检测范围为0～35 000 ng/L，CK-MB范围为0～300 ng/ml[6]。

1.3.2观察两组患者心脏彩超结果  比较两组患者术后即刻和术后1个月左心房内径（left atrial，LA）、左心室舒张期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVDD）、左心室收缩期内径（left ventricular diameters in systole，LVDS）、射血分数（ejection fraction，EF）水平。所有患者均进行心脏彩超检查。采用Sonos5500型二维彩色多普勒超声仪，S4探头，M型方法检测上述指标。LA参考范围<30 mm，LVDD参考范围36～55 mm、LVDS参考范围23～40 mm、EF参考范围50%～70%[7]。

1.4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者△CK-MB、△NT-proBNP的比较

优化组患者△CK-MB、△NT-proBNP高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组患者术后即刻和术后1个月心脏彩超指标的比较

术后即刻，两组患者LA、LVDD、LVDS、EF水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1个月，优化组患者LVDS和EF值高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组术后1个月的LA、LVDD比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后1个月的LA、LVDD与同组术后即刻比较，差异无统计学意义（P>0.05）;对照组术后1个月的LVDS与术后即刻比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后1个月的EF、优化组术后1个月的LVDS均高于同组术后即刻，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

心肌梗死是冠心病中较为常见且危害较大的疾病类型，近年来随着我国国民生活方式的改变，心肌梗死的发病率呈升高的趋势，且出现年轻化趋势，通过有效的手术进行治疗是临床研究的重点[8-9]。随着冠脉造影的应用，心肌梗死的治疗方式进入了开通梗死血管、恢复心肌供血的方向，通过PCI治疗能够有效达到血管再通的目的。但研究指出，冠脉再通手术极易造成心肌再灌注损伤，对心肌结构和功能造成严重影响，降低手术治疗效果[10-11]。随着手术技术的不断进步，临床中开始逐步应用缺血后适应术式治疗，但该术式也存在一定的弊端，整体手术效果并不理想。

本研究旨在通过对比分析，探究优化后的缺血适应术式对急诊PCI的患者心肌再灌注损伤的影响。结果显示，优化组患者△CK-MB、△NT-proBNP高于对照组（P<0.05）。优化后适应术式能够有效降低患者CK-MB和NT-proBNP的水平，NT-proBNP是重要的心肌标志物，和BNP相比，NT-proBNP的半衰期更长，在体内的存在时间更长，因此能够更加准确地反映患者心肌功能，NT-proBNP水平的降低表明患者心肌功能的恢复。CK-MB能够快速反映患者心肌功能情况，在心肌梗死患者CK-MB水平会快速升高，其差值能够反映心肌功能恢复情况。优化后适应术式通过在手术中不断调整闭塞和再通的状态，使得心肌和血管能够充分适应再灌注状态，进而保护了心肌功能，避免患者在术后出现心肌损伤导致的并发症，降低再灌注心律失常的发生率[12-13]。本研究结果显示，术后即刻，两组患者LA、LVDD、LVDS水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），但术后1个月，优化组患者术后1个月LVDS和EF值高于对照组（P<0.05）。这提示通过实施优化后适应术式，患者术后短期内的心脏血管功能有明显的改善，因此优化后适应术式治疗心肌梗死患者能够通过改善患者的心肌功能和结构，保护冠脉血管功能，提高短期内的疗效，更有利于患者术后的恢复，减少术后并发症的发生。和传统的缺血适应术式相比，优化后适应术式的启动时间更加灵活，这是由于优化后适应术式是根据患者冠脉内压力和心电变化开始的，能够根据患者的实际情况进行一定的调整[14-15]，同时，其手术终止中对患者的冠脉压力和心电情况也有详细的要求，使得患者在介入再通手术中的心肌功能能够得到充分的保护，减少再灌注损伤，改善患者的预后水平[16]。通过实施优化后适应术式，可有效避免再灌注时导致的氧自由基堆积，减少细胞内的钙超载情况，降低心肌的炎症水平，有效保护心肌的结构和功能，从而终止再灌注所导致的心律失常，改善患者术后的心脏功能，提高临床治疗效果[17-18]。除心脏再灌注损伤外，冠脉介入手术的手术治疗还受到多方因素的影响，包括患者血液黏度、病变血管等[19]。在钱云霞等[20]的研究中发现，通过缺血适应术治疗，患者的血小板水平得到更好的控制，因此患者的凝血功能有明显的改善，这也是提高治疗效果的关键。本研究中主要集中在对于心肌功能和心脏功能的影响中，在之后的研究中可纳入更多的影响因素，探究优化后的缺血适应术式在PCI中的应用效果。

综上所述，对急性心肌梗死患者实施优化后的缺血适应术式治疗，能够有效改善患者心肌和血管功能，更好地保护患者的心肌结构，减少再灌注心律失常和心肌的再灌注损伤发生的可能性，达到更好的短期治疗效果。

[參考文献]

[1]王晓微，李世强，王君英，等.缺血后适应对STEMI患者急诊PCI术后炎性因子的相关影响[J].河北医药，2017，39（12）：1820-1823.

[2]王建富，李钦萍，魏延津.急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入治疗术后死亡特征的随访研究[J].中华全科医师杂志，2018，17（11）：910-913.

[3]Heusch G，Gersh BJ.The pathophysiology of acute myocardial infarction and strategies of protection beyond reperfusion： a continual challenge[J].Eur Heart J，2017，38（11）：774-784.

[4]王宁，王贵松，于海奕，等.远隔缺血后适应在急性ST段抬高型心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术中的心肌保护作用[J].北京大学学报：医学版，2014，46（6）：838-843.

[5]邹玲.急性AMI患者急诊PCI术中心肌缺血后适应对再灌注心律失常的抗心律失常效应及手术时间的影响[J].蚌埠医学院学报，2017，42（2）：201-203.

[6]李杰，张启蒙，付旭，等.应用生物电阻抗法评估血液透析患者NT-proBNP差值与体液成分的关系[J].中国血液净化，2016，15（2）：68-71.

[7]姜亦然，耿书军.心脏彩超在心肌梗死后慢性心衰心脏同步性检测中的临床作用[J].中国心血管病研究，2016，14（2）：133-136.

[8]张文，杨巍.缺血后适应对心肌缺血/再灌注损伤的影响及其进展[J].中国循证心血管医学杂志，2018，10（4）：506-507.

[9]Zhang S，Cui R.The targeted regulation of miR-26a on PTEN-PI3K/AKT signaling pathway in myocardial fibrosis after myocardial infarction[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2018，22（2）：523-531.

[10]王晓微，李世强，王君英，等.缺血后适应对女性心肌梗死患者急诊冠脉介入后微循环障碍的预防[J].河北医药，2017，39（9）：1344-1347.

[11]王娟，郝琳，鹿庆华.老年冠心病患者经皮冠状动脉介入治疗术后的体外反搏治疗[J].中华老年医学杂志，2019， 38（5）：484-487.

[12]邱万敏，周金华.缺血后适应对急性心肌梗死PCI术后再灌注心律失常及心功能的影响[J].心脑血管病防治，2014，14（2）：115-117.

[13]王艷玲，华琦，刘志，等.晚期时相肢体缺血预适应对冠状动脉介入术患者的预后影响[J].首都医科大学学报，2015，36（3）：393-398.

[14]唐方明，李鸿杰，敖伟，等.缺血后适应对急性心肌梗死患者PCI术后心功能及预后的影响[J].广东医科大学学报，2016，34（1）：37-41.

[15]Dilsizian V，Erario M.Is exercise treadmill time or reduction in myocardial ischemia the appropriate primary endpoint to assess success of percutaneous coronary intervention in stable angina （ORBITA）？[J].J Nucl Med，2018，59（1）：1-2.

[16]陈俊，李娟，王岳松，等.主动脉瓣机械瓣置换术后患者发生栓塞导致的急性心肌梗死一例[J].中华心血管病杂志，2019，47（1）：60-62.

[17]杨菊，刘西平，沈长银，等.缺血后适应对急性心肌梗死患者临床及预后的影响[J].中华老年心脑血管病杂志，2014，16（6）：584-587.

[18]蒋承建，潘孙雷，池菊芳，等.不同心脏康复模式在急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后早期的临床价值研究[J].中国全科医学，2017，20（20）：2439-2445.

[19]魏小红，刘文娴，陈立颖，等.急性心肌梗死合并心源性休克患者急诊冠脉介入术后院内死亡危险因素分析[J].中华急诊医学杂志，2019，28（5）：619-624.

[20]钱云霞，何志松，杨向军.远隔缺血后适应对急性心肌梗死再灌注治疗患者血小板功能的影响[J].重庆医学，2017， 46（36）：5071-5073.

（收稿日期：2019-11-20  本文编辑：陈文文）