不同神经阻滞方法在腹股沟疝气手术中的比较

郝帅，陈延英

[摘要] 目的 探討腹横肌平面阻滞与腰方肌阻滞两种不同阻滞方法在腹股沟疝修补术中的镇痛效果。方法 方便选择2018年4月—2019年5月在空军特色医学中心行择期行腹股沟疝患者60例，年龄30～65岁，体重50～80 kg， ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，所有患者根据随机表分为两组;腹横肌平面阻滞组（A组，n=30）和腰方肌阻滞组（B组，n=30）。A组采用腹横肌平面阻滞方法，而B组采用腰方肌阻滞方法，记录术前、切皮、探查疝囊和缝皮时候的Wong-baker面部表情量表评分和Ramsay镇静评分;记录术中、术后采取补救性镇痛措施的情况及发生并发症的情况。结果 在Wong-baker评分比较上腰方肌阻滞组和腹横肌平面阻滞在探查疝囊和缝皮时分别是[（2.4±0.8）分∶（1.3±0.3）分（t=7.050，P<0.001）]和[（1.9±0.4）分∶（1.1±0.3）分（t=8.760，P<0.001）]，显示腰方肌阻滞组具有更好的镇痛效果。结论 腹股沟疝气修补术中采用腰方肌阻滞组的镇痛效果明显优于腹横筋膜平面阻滞的镇痛效果。

[关键词] 腰肌; 腹肌;腹股沟疝

[中图分类号] R614          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2020）01（c）-0072-04

Comparative Analysis of Different Nerve Block Methods in Surgical Repair of Inguinal Hernia

HAO Shuai1， CHEN Yan-ying2

1.Department of Anesthesiology， Beijing YouAn Hospital， Capital Medical University， Beijing， 100069 China;2.Department of Anesthesiology， Air Force Characteristic Medical Center， Beijing， 100142 China

[Abstract] Objective The paper attempts to make a comparative analysis of the analgesic effect produced by transversus abdominis plane block and quadratus lumbar muscle block in surgical repair of inguinal hernia Comparative. Methods Convenient selected 60 patients who underwent elective inguinal hernia at the Air Force Medical Center from April 2018 to May 2019. who were 30 - 50 years old and weighed between 50-80 kg were waiting for surgical repair of inguinal hernia. They had I or II ASA grade. And they were randomly divided into two groups which respectively consists of 30 patients： the group A received transversus abdominis plane block; and the group B received quadratus lumbar muscle block. Doctors recorded the Wong-Baker Faces Rating Scale scores of the patients before the operation， and during the skin incision， detection of hernial sac and suturing phases， as well as Ramsay sedation scores. The doctors also recorded the remedial analgesic measures taken during and after the operation， as well as complications from the operation. Results In the Wong-baker score， the upper quadratus lumborum block group and the musculus trasversus abdominis block were [（2.4±0.8）points∶（1.3±0.3）points（t=7.050，P<0.001）]and[（1.9±0.4）points∶（1.1±0.3）points（t=8.760，P<0.001）]at the time of investigating the hernia sac and the suture， suggesting quadratus lumborum block group has a better analgesic effect. Conclusion In surgical repair of inguinal hernia， quadratus lumbar muscle block produces an obvious analgesic effect than transversus abdominis plane block.

[Key words] Lumbar muscle; Abdominal muscle; Inguinal hernia

腹股溝疝修补术是外科中最常见的一种手术。目前临床上对于腹股沟疝最常用的麻醉方法是局麻加静脉强化。其中最常用的局麻方法是腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block， TAPB）方法，但其术后镇痛效果并不理想[1-6]。而另一方面，腰方肌神经阻滞（quadratus lumborum block， QLB）目前在腹部手术后镇痛方面受到了广泛的认可[7-10]。因此，该研究拟采用以上两组神经阻滞方法用于腹股沟疝的手术，观察2018年4月—2019年5月在空军特色医学中心行择期行腹股沟疝患者60例对其镇痛效果是否有显著差异，为临床提供可参考的依据，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

该研究获得伦理委员会批准，方便选择择期行腹股沟疝患者60例，入选标准：年龄30～65岁，体重50～80 kg， ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，肝肾功能均在正常范围，无合并严重心肺疾病，凝血功能未见异常的患者，并签署知情同意书。采用随机数字表法，排除标准：穿刺部位有感染或拒绝签署知情同意书的患者。将根据随机表分为两组;腹横肌平面阻滞组（A组，n=30）和腰方肌阻滞组（B组，n=30）。

1.2  麻醉方法

入组的所有术前禁食8 h、禁水4 h，入室后监测无创血压（BP）、心率（HR）和血样饱和度（SP02），建立外周静脉通路，输注乳酸钠林格氏液500。所有患者首先静脉分次给予舒芬太尼（国药准字H20054172;规格：50 ug：1 mL），采用微量泵注方法）0.2μg/kg，之后A组在超声引导下进行腹横肌平面阻滞操作。腹横肌平面阻滞方法：使用低频凸阵探头首先将探头置于腋中线水平的髂棘和肋骨下缘之间，并先后寻找背阔肌、腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的移行交界区域，并且使用22 G穿刺针向腹内斜肌和腹横肌之间的神经丛里注入0.5%罗哌卡因（国药准字H20140763;规格：100 mg：10 mL）15 mL+地塞米松（国药准字H41020036;规格：5 mg：1 mL）5 mg+20 μg右美托咪定（国药准字19010431;规格： 0.2 mg：2 mL）。而B组采用腰方肌阻滞方法，使用低频凸阵超声探头，先后寻找L3或L4的椎体与横突作为标志，并寻找腰方肌，竖脊肌、腰大肌分别位于椎体横突的背侧与腹侧，操作者采用超声引导下平面内技术下进行缓慢进针，将穿刺针进针到至腰大肌与腰方肌的深面之间的筋膜间隙，随后将向次间隙注入0.5%罗哌卡因15 mL+地塞米松5 mg+20 μg右美托咪定，若术中镇痛不足将追加舒芬太尼5 μg，并给予记录。当术中收缩压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时静脉单次静推多巴胺1 mg，而HR﹤55次/min时给予阿托品0.3 mg。

1.3  观察指标

记录术前（T1）、切皮（T2）、探查疝囊（T3）和缝皮（T4）时候的Wong-baker面部表情量表评分（0分为无痛，1分有一点痛，2分为轻微痛，3分为明显痛，4分为严重痛，5分为剧烈痛）和Ramsay镇静评分（5分为呼唤反应迟钝，4分为睡眠状态，3分为嗜睡，2分为安静合作，1分为烦躁），记录术中、术后采取补救性镇痛措施的情况及发生并发症的情况。

1.4  统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验， P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  一般情况

研究共纳入了60例患者，每组30例。两组患者一般情况（年龄、性别、体重和身高）及手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1   两组剖宫产患者一般情况的比较[（x±s），分]

2.2  评分比较

B组的Wong-baker评分在探查疝囊（T3）和缝皮（T4）时相比A组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、表3。

表2   两组患者不同时间点各Ramsay评分比较[（x±s），分]

表3   两组患者不同时间点各Wong-baker评分的比较（x±s）

2.3  补救情况

A组和B组在围术期采用补救药物的人数分别是3例和1例，差异无统计学意义（χ2=0.270，P>0.05）。

2.4  不良反应发生情况

两组间患者发生不良反应比较，差异无统计学意义（χ2=0.59，P>0.05），见表4。

表4   两组患者不良反应情况比较

3  讨论

近几年随着超声引导技术的普及神经阻滞技术也取得了突飞猛进的进步。因此，目前神经阻滞技术被广泛用于各类手术的辅助麻醉技术里，而这种神经阻滞不仅能能有效减少术中和术后患者对阿片类镇痛药需求，并且有利于产降低各类阿片药物导致的这种并发症。非常符合目前推行的ERAS理念。也正因为如此，神经阻滞技术目前越来越多的受到重视[11-15]。

腹横肌平面阻滞方法是由 Rafi等人[16]在2001年首次提出，其特点是将局麻药物注入腹横肌平面与腹内斜肌与之间，从而达到阻滞支配腹前、外侧壁肌肉和皮肤的脊神经前支，从而起到阻滞这部分的神经的传到作用。而腰方肌阻滞是由Blanco等人[17]在腹横肌平面阻滞应用6年后提出，这种方法相比腹横肌平面阻滞注射点表浅、超声下容易识别和相对比较安全等优点而被今年来广泛受到欢迎，最近大量的研究也显示这种阻滞技术对腹部手术特别是下腹部手术术后镇痛具有良好的临床效果[18-19]。温福腾等[20]人研究显示腹横肌平面阻滞方法虽然最常用于腹股沟疝气修补术，但其镇痛效果并不理想，特别是在胆囊探查时的Wong-baker评分达到2.8分以上，而该研究的平均分也达到2.7分，两者相比该研究的腰方肌阻滞组平均2.5分均明显升高，提示腹横肌平面阻滞在胆囊探查时相比腰方肌阻滞组镇痛效果并不理想。

马楚洲等[21]人使用腰方肌阻滞在临床上得到了很好的效果，而该研究也显示腰方肌阻滞方法相比传统的腹横肌平面阻滞方法在腹股沟疝气修补术中具有更好的镇痛效果，特别是在探查疝囊和缝皮时具有更加明显的优势，这可能与腰方肌阻滞方法自身阻滞平面更广有关，以往研究显示T10～L1是腹横肌平面阻滞的有效范围，而且主要集中在T6～T11，而T6～L1是腰方肌阻滞方法的有效范围[22]，颜振艺等人[23]研究结果也显示相比腹横肌平面阻滞方法腰方肌阻滞效果在腹股沟疝气修补术中具有更好的镇痛效果及更高的满意度。另一方面，腰方肌阻滞还可以通过阻滞交感神经纤维（胸腰段），对内脏痛具有一定的效果[24]，而腰方肌阻滞的这种独特作用相比腹横筋膜阻滞更具有良好的镇痛效果。另一方面，张磊等[25]研究显示腰方肌阻滞的作用时间相比腹横筋膜阻滞作用时间更长，在腹股沟疝气修补术后镇痛具有更好的镇痛效果。

该研究显示两组神经阻滞技术不良反应发生率都非常低，而且基本上均能有效满足腹股沟疝气修补术中的镇痛作用。

综上所述，腹股沟疝气修补术中采用腹横肌平面阻滞的镇痛效果明显优于腹横筋膜平面阻滞的镇痛效果。

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（收稿日期：2019-10-22）