ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎危险因素与护理对策

陈莉 赵红梅 黄小英 叶祖峰

呼吸机相关肺炎(VAP)是指行机械通气48 h后或在机械通气管道摘除48 h后发生的肺部感染[1-2]。研究显示[3-4]，重症监护病房(ICU)为急危重患者聚集地，免疫力普遍较低，有的需长期实施机械通气，VAP发生率常超过40%。为采取有效措施降低VAP发生风险，本研究探讨ICU机械通气患者VAP发生的危险因素，旨在为临床降低VAP发生提供理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月至2019年6月在我院ICU机械通气的175例患者为研究对象，纳入标准：年龄>18岁；机械通气时间>48 h[5]；病情趋于稳定或无加重状况；患者与家属自愿参与本次调查并积极配合。排除标准：合并其他严重疾病；临床资料不完整；意识障碍或精神异常。其中男125例，女50例。年龄26～79岁，平均(59.03±5.17)岁。原发性疾病：脑出血108例，恶性肿瘤6例，心脏疾病12例，外科大手术49例。

1.2 方法 采用我院自制的“ICU机械通气呼吸机相关性肺炎危险因素调查问卷”进行一对一问卷调查，内容包括年龄、性别、慢性合并症、体质量指数(BMI)、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分、气管内引入频率(Apache评分)、血清白蛋白、侵袭性操作、气管再插管、意识障碍、口腔清洁状况、机械通气时间、意识障碍、制酸剂使用、呼吸机是否规范管理，并分析各项指标与VAP发生的相关性。本次调查共发放问卷175份，收回有效问卷175份，有效率100%。

1.3 VAP诊断标准 依据《中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断及治疗指南》[6]中有关院内VAP诊断标准，通过对使用呼吸机通气48 h的患者进行肺部X线摄片影像学检查判别是否产生炎性病灶或肺内浸润阴影，听诊肺部有无湿啰音，同时通过实验室检查符合以下条件：(1)白细胞计数>100×109/L，或白细胞计数<40×109/L。(2)体温>37.5 ℃,且呼吸道分泌出脓性分泌物。(3)通气气管内分离出病原菌。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，对影响VAP发生因素进行多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 ICU机械通气VAP发生情况及病原菌分布 175例ICU机械通气患者中发生VAP 60例，感染率约为34.29%。其中病原菌共检出78株，见表1。

表1 ICU机械通气发生VAP的病原菌分布及构成

2.2 影响VAP发生的多因素logistic回归分析 以是否发生VAP为因变量，以年龄、性别、慢性合并症、BMI、APACHEⅡ评分、气管内引入频率(Apache评分)、血清白蛋白、侵袭性操作、气管再插管、口腔清洁状况、机械通气时间、意识障碍、口腔清洁状况、制酸剂使用、呼吸机是否规范管理等为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄、APACHEⅡ评分、侵袭性操作、口腔清洁状况、机械通气时间、意识障碍为影响ICU机械通气VAP发生的独立危险因素(P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表2 影响VAP发生的多因素logistic回归分析

3 讨 论

3.1 年龄和APACHEⅡ评分对ICU机械通气患者VAP发生的影响 结果显示，高龄与ICU机械通气VAP发生概率成正相关(OR=1.624)，该结果与蔺益红等[7]调查结果相似。分析原因在于年龄较大，机体器官功能老化，免疫功能降低，纤毛运动功能下降，致病菌易感性增强，VAP发生概率随之增加[8]。若同时合并糖尿病、高血压等症状，病情迁延不愈,需使用大量抗生素，耐药菌种相应增加，进一步加大VAP发生风险。研究结果显示，APACHEⅡ评分是影响ICU机械通气VAP发生的重要因素(OR=1.915)。APACHEⅡ评分属于ICU机械通气疾病严重程度以及各系统情况的综合评估指标[9]。研究指出[10-11]，APACHEⅡ评分可以作为预测患者VAP感染的指标，APACHEⅡ评分越高，重症肺炎患病率越高。因此，医护人员应加强ICU病房环境管理体系建立、空气和环境消毒；ICU归属于Ⅱ类环境，卫生条件较为严苛，实行卫生分层、分区层流净化；病房床单元均定时消毒；采用典型院感案例，加强ICU医护人员院感危机意识，感控人员每周1次督导或不定时检查；严格按照七步洗手法洗手；强化采取集束化护理策略，根据病情制定针对性的VAP防护措施。

3.2 侵袭性操作和口腔清洁状况对ICU机械通气VAP发生的影响 结果显示，侵袭性操作(OR=1.942)和口腔清洁状况(OR=2.178)均为影响ICU机械通气VAP发生的独立影响因素。相关文献指出[13]，ICU患者在接受机械通气治疗过程本身为有创性操作，会造成机体呼吸道黏膜、括约肌等损伤，而侵袭性操作次数多加重呼吸道破坏程度，如管道温热潮湿环境利于细菌生物附着繁殖，形成黏多糖、脂蛋白、纤维蛋白等复合物[12]，阻碍气体或液体的流动，诱发肺部感染，同时削弱机体自身气道细菌清除能力，咳嗽反射被抑制，进而导致VAP反复发生。此外，侵袭性操作还会诱发躁动、导管意外拔除、导管漏气等风险事件，延长ICU住院、机械通气时间，呼吸道暴露、气道误吸、病原菌口咽部大量定植，加大VAP发生概率。有研究认为，ICU机械通气VAP发生与口咽部定植菌误吸、口腔卫生情况关联密切[13]，由于口腔护理效果不佳不仅会导致呛咳、微误吸，定植菌滞留或下移至呼吸道等，而且会降低机体抵抗力，导致菌群失调，胃—口—肺感染概率升高，加重肺部恶化、氧合、气体交换功能损害，延长机械通气时间，增加VAP发生率。研究指出[14]，高效口腔护理可降低口咽部位定植菌误吸风险，减少VAP发生。因此，医护人员应重视VAP的口腔护理，可使用电动牙刷或是软毛牙刷，尽可能扩大口腔清理面积，也可采用负压吸引牙刷刷洗法结合酸性氧化电位水(EOW)实施口腔护理，采用复方氯乙定含漱液、呋喃西林漱口液等帮助患者清洗口腔内部细菌[15]，减少牙龈炎发生率，预防早期VAP的发生。医护人员强化管道、湿化液管理，按时更换，防止交叉感染。

3.3 机械通气时间和意识障碍对ICU机械通气VAP发生的影响 本研究结果显示，机械通气时间≥7 d(OR=2.652)以及意识障碍(OR=2.154)是ICU机械通气VAP发生的独立危险因素。究其原因，长时间采取呼吸机机械通气，除损伤呼吸道黏膜外，还会增加致病菌带入概率，并持续残留、繁殖于管道中，同时气管内壁纤毛运动能力、咳嗽反射弱化，阻碍排痰，加速肺部感染发生率。赵倩等[16]研究指出，机械通气时间延长1 d，VAP发生风险增高1%。此外，报道指出[17]，意识障碍由于呼吸道分泌物清除力降低，胃液反流情况频发，导致胃酸碱化，病原菌滋生，加重VAP发生风险以及治疗和护理难度。同时，本研究也发现，临床ICU意识障碍常需使用抑酸制剂，消化道、胃腔内菌群平衡失调严重，进而发生抵抗力、免疫力下降，易发生鲍曼不动杆菌、耐压肠道菌等多重耐药菌感染，加重VAP治疗难度。严格遵医嘱雾化吸入[17]；严格探视制度，防止交叉感染；定时翻身拍背，按需吸痰；可联合每日唤醒与拔管试验，每日900前停用镇静剂，评价神经功能状态、自主呼吸能力及是否可以拔管，完全唤醒后进行自主呼吸试验与脱机筛查，争取第1周内脱机，减少VAP发生率[18]。

综上所述，ICU机械通气VAP发生的危险因素多且复杂，应采取针对性干预措施，尽量缩短机械通气、住院时间，加强防护，降低VAP发生风险，促进患者康复。