行急诊经皮冠状动脉介入治疗的青年急性ST段抬高型心肌梗死患者的临床特点及住院期间预后分析

路翔宇，滕天琦，夏勇

本文价值：

既往关于行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的青年急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的研究存在以下局限性：纳入标准不统一，入选患者并非全部是STEMI患者，且未均予以急诊PCI，也未明确定义青年年龄节点，故本研究在既往同类研究基础上根据联合国世界卫生组织（WHO）对青年的定义，将45岁作为青年年龄节点，并分析行急诊PCI的青年STEMI患者的临床特点及住院期间预后，结果发现，青年STEMI患者与男性、肥胖、吸烟、冠心病家族史、血脂异常、高白细胞计数（WBC）、高尿酸有关，且与老年患者比较，青年患者PCI路径多为桡动脉，穿刺并发症及植入支架少，支架长度短，梗死血管多为左前降支（LAD），住院期间预后较好且住院时间短。因此，临床应有针对性地进行干预和治疗，对于未发生STEMI的青年患者，应嘱其戒烟、控制体质量、健康饮食，养成良好的生活习惯，而老年患者则需要控制好高血压、糖尿病等慢性病；对于已发生STEMI的患者，做好心血管疾病的二级预防。

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、溃疡、糜烂或夹层等引起冠状动脉血栓形成，从而导致心肌灌注减少、心肌缺血坏死的综合征［1］。随着生活水平的提高及生活压力的增大，STEMI呈年轻化趋势。研究表明，45岁以下患者约占全部STEMI患者的11.6%［2］。因既往研究存在一定局限性，即纳入标准不统一，入选患者并非全部是STEMI患者，且未均予以急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI），也未明确定义青年年龄节点［3-6］，故本研究在既往同类研究基础上根据联合国世界卫生组织（WHO）对青年的定义，将45岁作为青年年龄节点。本研究旨在分析行急诊PCI的青年STEMI患者的临床特点及住院期间预后，以为此类人群的预防保健及诊疗提供一定的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2017年11月—2019年5月在徐州医科大学附属医院心内科住院并诊断为STEMI、行急诊PCI及有完整临床资料的患者482例，均符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［1］中的STEMI诊断标准，发病至PCI时间在12 h内。排除标准：（1）伴有各种急慢性感染者；（2）合并严重肝肾功能不全者；（3）合并创伤、肿瘤、血液系统疾病、自身免疫性疾病者；（4）合并心脏瓣膜病、心肌炎、心肌病者；（5）伴有严重电解质紊乱者。根据年龄将所有患者分为老年组（≥45岁，n=325）和青年组（＜45岁，n=157）。本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情同意。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 记录所有患者性别、年龄、体质量、身高、吸烟史、既往疾病史（包括高血压、糖尿病、脑梗死）及冠心病家族史。根据1984年WHO关于吸烟标准化建议的定义，吸烟＞1支/d，时间＞6个月［7］。体质指数（body mass index，BMI）计算公式：BMI= 体质量（kg）/身高（m）2［8］。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》［9］中的高血压诊断标准：在未使用降压药的情况下，非同日3次测量，收缩压（SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥ 90 mm Hg；SBP≥ 140 mm Hg和 DBP＜90 mm Hg为单纯收缩期高血压，或患者既往有高血压病史，目前血压低于140/90 mm Hg但正在服用降压药，亦诊断为高血压。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》［10］中的糖尿病诊断标准为：典型糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体质量下降）加随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，无糖尿病症状者，需改日重复检测血糖水平以明确诊断。冠心病家族史定义为父母和/或兄弟姐妹中至少1人曾经冠状动脉CT血管造影或冠状动脉造影明确诊断冠心病或已行PCI［11］。

1.2.2 实验室检查指标 记录所有患者入院24 h内实验室检查指标，包括总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂蛋白、肌酐、尿酸、血糖、白细胞计数（WBC）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体、超敏肌钙蛋白T（hs-TNT），记录住院期间N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）峰值。

1.2.3 冠状动脉病变特征 依据美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）病变分类系统［12］记录所有患者冠状动脉病变支数及梗死相关动脉病变分型，冠状动脉病变特征见表1。

1.2.4 PCI路径、穿刺并发症、梗死血管、支架个数及支架长度 记录所有患者PCI路径、穿刺并发症、梗死血管、支架个数及支架长度。

1.2.5 住院期间预后及住院时间 记录所有患者住院期间预后情况及住院时间，其中住院期间预后包括心律失常、心力衰竭、死亡。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，不符合正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 青年组患者高血压、糖尿病、脑梗死者所占比例低于老年组，男性所占比例、BMI、有吸烟史者所占比例、有冠心病家族史者所占比例高于老年组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 两组患者实验室检查指标比较 青年组患者TC、LDL-C、尿酸、WBC高于老年组，HDL-C、脂蛋白、D-二聚体、hs-TNT、NT-proBNP峰值低于老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者肌酐、血糖、FIB比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

2.3 两组患者冠状动脉病变特征比较 青年组患者3支病变及梗死相关动脉病变B1型、B2型、C型者所占比例低于老年组，1支病变及梗死相关动脉病变A型者所占比例高于老年组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 两组患者PCI路径、穿刺并发症、梗死血管、支架个数及支架长度比较 两组患者梗死血管比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；青年组患者PCI经桡动脉者所占比例高于老年组，穿刺并发症发生率、支架个数低于老年组，支架长度短于老年组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表1 冠状动脉病变特征Table 1 Characteristics of coronary artery lesion

表2 两组患者一般资料比较Table 2 Comparison of general information between the two groups

表3 两组患者实验室检查指标比较Table 3 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups

表4 两组患者冠状动脉病变特征比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of coronary artery lesions between the two groups

2.5 两组患者住院期间预后及住院时间比较 青年组患者住院期间心律失常发生率、心力衰竭发生率、病死率低于老年组，住院时间短于老年组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

3 讨论

STEMI是冠心病中的急危重症，可随时出现心力衰竭、心源性休克、恶性心律失常及机械性并发症，甚至猝死，所以及时诊断及治疗尤为重要。而近年来，随着生活水平的提高及生活压力的增加，STEMI有年轻化趋势，因此分析青年STEMI患者的临床特征及预后有重要作用。

本研究结果显示，青年组中男性患者多于女性患者，男性所占比例高于老年组，且老年组中女性患者所占比例增大，分析其出现的可能原因为：（1）雌激素作用：研究表明，雌激素能减少心肌纤维化、心肌细胞凋亡、心脏肥大，在绝经前，雌激素对心血管有保护作用，在绝经后，缺少了雌激素的保护作用，心脏代谢系统发生紊乱，易发生心血管系统疾病［13］；（2）生活方式的不同：青年男性患者多有吸烟、酗酒、高脂饮食等不良生活习惯，而这些因素均会导致血脂升高、血管壁硬化、血液黏稠度增加，加剧不稳定斑块的破裂，进而引发心血管不良事件的发生［14］。初慧中［15］研究表明，男性与女性心肌梗死患者在数量及年龄方面存在差异，且男性患者各个年龄段均高于女性患者，而女性在绝经后的发病率增加，本研究结果与其一致。

表5 两组患者PCI路径、穿刺并发症、梗死血管、支架个数及支架长度比较Table 5 Comparison of PCI pathways，puncture complications，infarcted vessels，number of stents and stent length between the two groups

表6 两组患者住院期间预后及住院时间比较Table 6 Comparison of prognosis during hospitalization and length of hospitalization between the two groups

本研究结果显示，青年组患者BMI、吸烟史、冠心病家族史高于老年组，与既往研究结果一致［16］。香烟中的一氧化碳、尼古丁等有害成分会损伤血管内皮功能，导致氧化应激反应，降低心脏交感神经的兴奋功能，促进血小板聚集，增加血栓形成风险，从而导致冠心病的发生、发展［17］。有研究表明，年轻的STEMI患者BMI较高，提示高BMI是青年STEMI患者的重要影响因素［18］。袁霄等［19］研究表明，BMI高的患者STEMI发病年龄低于BMI低的患者，且BMI与病死率独立相关。因此应加强对青年患者体质量的管理，以降低STEMI发生的风险。AHA建议将一级亲属的疾病筛查作为一级预防，以进一步认识心血管疾病家族聚集性的遗传和行为因素［20］。祝楠波等［21］研究结果表明，有冠心病家族史的人群并未对此引起足够重视，仍未改变其不良生活习惯，反而更倾向于采用预防性服用阿司匹林、血脂检测等医学手段来规避疾病，所以应促进此类人群对家族史信息的关注，从而促使其生活方式发生积极改变，这对心肌梗死的一级预防具有积极意义。

本研究结果显示，青年组患者TC、LDL-C高于老年组，HDL-C、脂蛋白低于老年组，提示青年STEMT患者的生活方式不健康，如高脂饮食、肥胖、吸烟等。动脉粥样硬化斑块破裂可导致急性心肌梗死的发生，而血脂异常在其中起着重要作用。国外众多冠心病指南均推荐降低LDL-C的强化他汀治疗，国内指南则强调早期实行他汀治疗［1，22-23］。既往研究也表明，LDL-C每降低1 mmol/L便可使心血管不良事件的发生率减少20%～25%［24］，提示对青年STEMI患者尽早启动强化他汀治疗，对其预后具有一定价值。WBC作为炎性反应的标志物参与了心肌梗死的发生、发展。吴晴晴等［25］研究指出，WBC升高可能与急诊PCI无复流、心功能降低、心肌梗死面积扩大相关。本研究结果显示，青年组患者WBC高于老年组，提示青年STEMT患者预后可能不良，需强化治疗并密切关注病程进展。既往研究表明，尿酸升高可直接损伤血管内皮功能，造成低密度脂蛋白（LDL）过氧化，促进动脉粥样硬化的发生，进而激活血小板聚集，导致血栓的形成［26-28］。张海波等［29］对99例高原中青年STEMI患者的研究显示，高尿酸与冠状动脉病变严重程度及病变支数有关，且高尿酸患者发生心力衰竭的风险较高。本研究仅比较青年与老年患者的尿酸，结果显示，青年组患者尿酸高于老年组，提示青年STEMT患者尿酸较高，可能会进一步导致斑块不稳定，增加心肌梗死的发生率。既往研究表明，控制冠心病的危险因素有助于一级、二级预防，可以防止STEMI的初发与复发［30-31］。而根据青年STEMI患者的影响因素，其应更注重于控制体质量、戒烟、控制血脂水平。

本研究结果显示，青年组患者PCI路径为桡动脉者所占比例高于老年组，穿刺并发症发生率低于老年组，分析其发生的原因可能为：（1）老年患者动脉粥样硬化时间较长，血管弹性较差且桡动脉较股动脉细小，故老年患者行桡动脉穿刺失败的概率大；（2）因股动脉较为粗大、笔直，较易出现穿刺并发症，如出血、皮下血肿、假性动脉瘤，严重者可出现失血性休克；（3）老年患者年龄较大，动脉粥样硬化时间较长，血管脆性大，容易出血且老年患者皮肤较为松弛，加压包扎时难以固定等。本研究结果显示，青年组患者梗死血管多为左前降支（LAD），其次为右冠状动脉（RCA）、左回旋支（LCX），与既往研究结果一致［32］，但青年组与老年组梗死血管间比较差异无统计学意义。但有研究显示两者间存在统计学差异［33-35］，而出现不同结果的原因可能为：（1）既往研究依据心电图诊断梗死血管，存在误差，而本研究患者均行冠状动脉造影检查，具有一定准确性；（2）本研究不同于既往研究纳入患者的年龄范围；（3）既往研究未将心肌梗死分为STEMI、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。本研究结果还显示，青年组患者1支病变及梗死相关动脉病变A型者所占比例高于老年组，支架个数少于老年组，支架长度短于老年组。

既往研究显示，青年STEMI患者较老年患者有较好预后［32］。本研究结果显示，青年组患者住院期间心律失常发生率、心力衰竭发生率及病死率低于老年组，住院时间短于老年组，提示青年STEMI患者住院期间心血管不良事件发生率低于老年患者，且住院时间缩短，可能与以下因素有关：（1）青年患者合并其他慢性病少，机体抵抗力强，而老年患者机体功能老化，脏器功能储备低下，容易发生恶性心律失常、心力衰竭甚至死亡［36］；（2）冠状动脉病变严重程度：青年STEMI患者冠状动脉病变严重程度低于老年患者，病变较为局限，这也是导致老年患者住院期间心血管不良事件发生率高于青年患者的原因，同时导致住院时间明显延长［37-38］。

综上所述，青年STEMI患者与男性、肥胖、吸烟、冠心病家族史、血脂异常、高WBC、高尿酸有关，且与老年患者比较，青年患者PCI路径多为桡动脉，穿刺并发症及植入支架少，支架长度短，梗死血管多为LAD，住院期间预后较好且住院时间短，临床应有针对性地进行预防和治疗，对未发生STEMI的青年患者，应嘱其戒烟、控制体质量、健康饮食，养成良好的生活习惯，而老年患者则需要控制好高血压、糖尿病等慢性病；对于已发生STEMI的患者，做好心血管疾病的二级预防。本研究尚存在一定局限性：本研究的观察时间较短，且只观察患者住院期间情况，未对患者进行长期随访；患者住院期间是否发生心血管事件可能存在信息偏倚；本研究仅观察患者是否发生心血管事件，未进一步明确病因，因此后续的研究将进一步完善。

作者贡献：路翔宇、滕天琦进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，数据收集、整理；路翔宇进行统计学处理，结果的分析与解释并撰写论文；路翔宇、夏勇进行论文的修订；夏勇负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。