泪沟畸形的解剖、分型与治疗

刘城宏，王太玲

（中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院，北京）

0 引言

由于毗邻结构丰富、解剖层次复杂，下睑整形在各类面部年轻化手术中极富挑战且不乏争议。人们进行下眼睑整形的目的主要是为了达到下睑年轻化，既往认为眼袋是导致下睑老化的唯一因素，但一些无眼袋及消除眼袋后仍存在“憔悴感”的病例说明事实并非如此，从而使越来越多的学者开始重视泪沟对眶周老化的影响。本文概述了目前所理解的泪沟形成的解剖原因、客观评估泪沟严重程度的各种分类方法，并就泪沟畸形的非手术和手术治疗手段及其主要并发症的处理进行综述。

1 泪沟的解剖及产生机制

1.1 定义

Flowers 于1993 年首次提出“泪沟”这一概念[1]。过去认为泪沟是一个肌性薄弱区，其内侧为提上唇鼻翼肌，外侧为提上唇肌，上方为眼轮匝肌眶部[2]。而近年来研究显示泪沟实际位置在肌性薄弱区上界眼轮匝肌内侧[3]。当前泪沟畸形多指从内眦斜向延伸到瞳孔中线的眶下内侧凹陷，外侧凹陷多称之为睑颊沟（palpebromalar groove）或睑颊交界(lid-cheek junction)[4]。

1.2 眼轮匝肌支持韧带(ORL)与泪沟

Muzaffar 等首次发现眼轮匝肌支持韧带，并认为该韧带存在于角膜缘外侧，眼轮匝肌通过这一双层膜性结构间接附着于骨膜上[5]。Wong 等发现下眼睑内侧也存在韧带，即泪沟韧带，是ORL在眼眶下内方的延续，其“束缚”作用使泪沟更明显[6]。近来，Jehoon 等通过显微计算机断层扫描对ORL 进行三维结构分析，结果显示该韧带为类似于松饼状的多层结构，像树枝一样与相邻组织交错连接[7]。黄成等认为眼眶下缘ORL 内窄外宽，内弱外强，内紧外松的表现，使下眼眶外侧眼轮匝肌活动度较大而内侧相对较小，故下睑外侧皮肤容易松弛，内侧则容易产生泪沟[8]。另外，通过对ORL 组织学研究发现，其纤维组织结构中包含脂肪组织。其脂肪组织会随年龄增长而产生组织萎缩，使相关区域（特别是泪沟区域）出现凹陷、沟壑化、分区明显等老化特征[9]。

1.3 睑袋与泪沟

Goldberg 认为，眶周凹陷容易使人产生睑袋外观，同时睑袋发生也会凸显眶周凹陷。他认为形成睑袋主要有六大因素，包括：眶隔脂肪疝出、下睑浮肿、泪沟畸形、皮肤弹性降低、眼轮匝肌肥厚突出、三角状颧丘。泪沟畸形既可单独出现又可与睑袋相伴发生[10]。

1.4 周围组织容量及性质的变化

泪沟通常受下方骨性结构影响，特别是年龄相关的上颌骨骨容量缺失，眶缘骨性容量的丢失在泪沟进展中占主导地位[11]。皮肤和皮下组织变薄也会显露其下方结构的凹陷畸形，故泪沟会受皮肤弹性降低而加重[10]。泪沟下方中央和内侧脂肪垫也存在组织容量缺失，眶隔完整性降低，加之重力长期作用可引起支持韧带松弛以及面中部的下垂，均可加重泪沟畸形[11]。

2 泪沟分型

为更加客观评价泪沟畸形以帮助外科医生选择更为合理的治疗方式，学者们提出了多种泪沟分类评价方法。其中接受最为广泛的是Hirmand 分型法和Barton 分度法。近年又有学者提出了眶下部凹陷等级的评价量表、ABL 分类系统及六步评估法，对泪沟评价有更加客观系统的认识。

2.1 Hirmand 分型法 [12]

I 型：局限于内侧的泪沟处组织容量减少，可伴有延伸区轻度的中面部低平。

II 型：患者表现为眶下外侧和内侧区域组织容量减少，可伴颊部扁平及轻度面中部组织容量减少

III 型：兼具I、II 型特点，表现为从内侧到外侧整个下眶周的圆弧形凹陷，以及面中部和颊部组织容量减少。

2.2 Barton 泪沟分度法 [13]

0 度：眶缘内外侧均未见线状分界，睑颊交界处轮廓平滑；

I 度：内侧出现轻度线性凹陷或阴影，外侧睑颊交界平滑；

II 度：睑颊交界处肉眼可见的分界线，由内侧延伸至外侧，伴中度眶脂肪突出；

III 度：睑颊交界处分界明显，呈现台阶样过渡。

2.3 眶下部凹陷等级评价量表 [14]

0 级：没有可见的皮肤褶皱且内外侧均未见容量减少；

1 级：下睑内侧到瞳孔中线有微小皮肤褶痕伴轻度容量缺失；外侧的睑颊交界平坦；

2 级：下睑内侧到瞳孔中线有明显皮肤褶痕及轻度容量缺失，外侧睑颊交界平坦；

3 级：内侧皮肤褶痕明显且向外延伸超过瞳孔中线，伴中度容量缺失，外侧睑颊交界平坦，有轻度容量缺失；

4 级：内侧皮肤褶痕明显且向外延伸超出瞳孔中线，伴中度容量缺失，有明显的皮肤褶痕自内而外延伸，并沿睑颊交界形成皮肤凹槽；

5 级：皮肤褶痕从内向外延伸至外眦，有严重的组织容量缺失，沿着睑颊交界形成明显的阶梯状外观。

2.4 ABL 分类系统及六步评估法[15]

我国台湾学者为更好地指导泪沟畸形的矫正，建立泪沟标准化分类、评估及治疗的方案，提出了ABL 分类系统及六步评估法。他将泪沟分为三类，即A（Atrophy）:萎缩型；B（bulging）:凸起型；L（laxity）：松弛型。每个类型包含4 种等级，具体如下表1。

萎缩（A） 凸起 松弛A0:无萎缩 B0:无凸起 L0:无松弛A1:泪沟 B1:眼袋 L1:面颊松弛A2:A1+PMG(睑颊沟) B2:颧部条纹 L2:下眼睑松弛A3:A2+前内侧面颊凹陷 B3:B1+B2 L3:L1+L2

六步评估法（如图）主要包括轻微低头（Tilt）、提拉（Snap）、笑(Smile)、眯眼(Squint)、拉(Pull)、推(Push)。其中轻微低头和提拉是为了帮助判断松弛型泪沟，笑和眯眼为表情测试，拉是为了观察泪沟韧带的附着情况，推则是为了模拟治疗后效果。总之，通过6 步评估法可以达到四个目标:(1)检查下睑皮肤是否松弛，从而确认患者归于L 类;(2)评估患者表情对局部组织的影响;(3)观察泪沟韧带附着范围，以帮助制定治疗计划;(4)模拟治疗后的外观，方便患者作出决定。

3 治疗方法

3.1 非手术治疗技术

由于泪沟凹陷的宽度范围差异大，皮肤薄，加之眶脂肪垫的存在，泪沟的非手术矫正对操作技术有更高的要求。Lambros 强调，非手术方法矫正泪沟畸形需要提前做好以下几方面的评估[16]：

（1）皮肤条件：睑周皮肤厚且表面光滑的较菲薄、遍布皱纹的治疗效果好；

（2）凹陷部位明确：凹陷界限越清晰越容易进行软组织填充；

（3）眶脂肪垫凸出度，眶脂肪垫凸出程度越大越难矫正；

（4）泪沟上方皮肤的颜色：填充可能帮助改善下睑“阴影”，但不会改善皮肤暗沉。

3.1.1 透明质酸(HA)填充及相关并发症

目前最常见的人工填充材料为透明质酸。在治疗前，需要确认主要血管和神经走行以确保注射的安全性。在泪沟处注射时可提前评估面动静脉和眶下动脉内侧分支的位置和所在层次，以免严重出血和血肿甚至栓塞事件的发生[17]。眶下区域皮肤菲薄，为了保证其外观平整，需要质地柔软的填充材料。透明质酸的稠度也可以通过利多卡因和盐水稀释来调整。研究显示，市场上常见的三种透明质酸经稀释后，其超微结构均不会发生变化[18]。

在注射HA 时，可以根据不同情况选择钝针或锐针。锐针更适合塑造精细轮廓，以便在眼轮匝肌上方相对安全的层次将HA注入皮下区域。当需要向眼轮匝肌下脂肪层填充HA 以增加组织容量并松解韧带结构时，为避免损伤血管，建议使用钝针[19]。使用钝针可以降低眶下区域深层严重出血和血管受损的风险[6]。当下睑存在相对较深且较细的凹陷时，无论是否与相应韧带有关，都可在填充前用钝针破坏并松解致密纤维组织，以减少韧带结构限制作用。通过计算机断层扫描对注入下眶区域的脂肪进行横截面照片研究，发现对弓状缘周围纤维结缔组织进行松解后，填充能更好帮助凹陷区域提升[20]。使用钝针进行松解和注射的安全进针点位于角膜外侧缘的垂线上，在下眶缘下方1.5-2.0 厘米处[21，22]。主要凹陷区域填充后，将稀释后的HA 注入皮下浅层可改善细小褶痕，并使眶周皮肤变得平整。

对于有轻度眶隔脂肪膨出或眶下区大范围扁平的病例，可以通过填充增加该区域的组织容量。理想进针点位于外眦水平线下2 厘米、眶外缘内侧的垂线上。填充时通常先进行深层填充再进行皮下注射以期在达到平整的同时，还能去除细纹。由于内眦附近区域皮肤菲薄、皮下组织容量不足，没有足够的空间进行深层注射，因此泪沟内侧的细微凹陷，宜行浅层注射[21]。

HA 作为填充剂不良反应少，且无需特殊的恢复时间。常见的副作用包括挫伤，发红，疼痛，轮廓不规则以及填充后皮肤青蓝色外观（Tyndall 现象）等[23]。Tyndall 现象多出现于肤色浅且菲薄的部位。当填充层次过浅、注射过量时容易发生。适宜的注射深度是防止Tyndall 现象发生的关键。泪沟处建议填充层次在骨膜层水平，或至少在眼轮匝肌下层。Tyndall 现象易发区域或浅层注射时应避免HA 大剂量堆积，小剂量注射可以减少该现象的发生[24，25]。血管堵塞是面部注射填充的常见应少量严重并发症。行泪沟填充时，需要格外注意保护眶下动脉和内眦动脉。内眦动脉是面部填充中最易受栓塞的动脉之一，沿内眦走行，与滑车上动脉和眶上动脉相吻合。进入内眦动脉的栓子可引起交通支闭塞造成局部皮肤血管危象，甚至引起眼动脉或视网膜中央动脉阻塞，导致失明[26,27]。迅速识别并发症并作出相应处理对于减少后遗症十分重要。当出现注射相关区域疼痛、局部颜色改变如发白、瘀斑或视野视力改变须立即停止注射，抽吸或挤出多余注射物，根据情况使用透明质酸酶，必要时可予以高压氧及全身抗凝支持治疗[28]。注射后数天至数周发生的延迟并发症包括持续性硬结，感染和血管神经性水肿。坚持轻柔按摩对减小非炎性结节有一定作用，而炎性结节可能是由感染性因素造成的，需要采取抗生素湿敷或切开引流的措施[29]。

3.1.2 自体脂肪移植

自体脂肪移植术与HA 填充在注射技术上有一定相似性，操作前也都需认真确认眶周血管神经走行和层次。由于取材于自身脂肪组织，不会产生排异反应，是软组织填充的安全选择[29]。研究表明，在自体脂肪移植中加入富血小板血浆(PRP)可进一步改善移植效果[31,32]。一项面部亚单位脂肪注射的系统评价报告指出，每侧泪沟平均脂肪注射量为0.65 毫升(范围在0.3-1.0 毫升);眶下区(眶下缘至睑颊交界处)每侧平均1.4mL(范围0.9～3.0mL);中面部平均每侧1.4mL(范围1.0～4.0mL)。与玻尿酸填充一样，自体脂肪转移并发症包括注入血管引起血管堵塞导致皮肤坏死等。其他并发症包括难以控制的脂肪存活率和/或引起的临床可触及或可见的肿块等[33]。

3.2 手术治疗技术及并发症

进行手术操作前需要仔细询问病史并进行眶周医学评估，这是保障下睑成形术成功的关键。主要的手术方法包括皮肤入路下睑成形术及结膜入路下睑成形术。其主要参考因素是有无需要去除的松弛皮肤。下睑成形术已经从单纯切除脂肪和皮肤的传统模式发展到提倡保守性切除部分眶隔脂肪以恢复年轻轮廓的现代做法。Pezeshk 在Rohrich 的研究基础上提出了 “六步下睑成形术”，即:(1)增加颧深层脂肪；(2)经结膜入路保守性去除下睑脂肪；，(3)选择性松解轮匝肌支持韧带；(4)外侧眦成形术；(5)保守性皮肤切除；（6）自体脂肪填充[34]。不论采用何种技术，重要的是系统地评估以上每个步骤，以取得最佳治疗效果。Goldberg 结膜入路法关键在于切开弓状缘，剥离骨膜形成骨膜下腔隙，剥离范围应达泪沟处，将内侧脂肪垫带蒂平铺至剥离好的骨膜下平面。若泪沟凹陷程度较大，可以进一步将中间脂肪垫转位至骨膜下腔隙以增加填充体积。骨膜下腔隙无血管分布，操作方便，边缘过渡自然，带蒂脂肪瓣不易在表观形成明显边界。但术后该区由于血供相对不足，脂肪瓣容易因脂肪细胞坏死、纤维化、肉芽肿等原因变硬，该情况在6-12 个月可逐渐消退[35]。Kawamoto 和 Bradley 泪沟矫正法与Goldberg 结膜入路法类似，不同在于其剥离层次在骨膜上方，脂肪释放后平铺在骨膜上间隙。骨膜上腔隙相对更易剥离，脂肪瓣更易舒展以充分填充泪沟。骨膜上间隙血供丰富但要注意避免损伤内眦动脉等血管。另外需要注意，皮肤较薄的情况下该方法容易出现填充区表观欠平整的现象[36]。经皮肤入路主要用于下睑皮肤松弛严重需要同时进行皮肤切除的患者。Hamra 皮肤入路法强调释放弓状缘，保留眶隔脂肪并将其固定于眶下缘，行眶隔重置。眶隔重置可以增强下睑支持结构，改善睑袋外观，使眶下缘饱满流畅。然而由于眶隔下部张力增加，瘢痕和下睑退缩的风险也相应增加[37]。脂肪瓣重置的常见固定方式主要分内固定法（internal fixation method ，IFM)和缝线经皮外置固定法（externalized percutaneous suture method ，EPSM)。虽然IFM 操作更加安全，但由于经结膜入路下睑成型术的手术视野狭窄，EPSM 较IFM 难度小，故应用范围更广。EPSM 需经皮缝合且拆除缝线后有脂肪瓣移位等风险，恢复时间较长。EPSM 和IFM 均不能在手术中方便、精准地调整脂肪瓣位置。为了使脂肪瓣固定于最佳位置以确保眼睑外观的自然流畅，有学者尝试了经结膜入路脂肪重置、口内固定的新方法。较皮外固定而言，口内固定更为隐秘，不需缝合，能减少瘢痕产生的风险。口内固定可通过缝线张力更灵活的调整固定角度，按审美需求更精确调整脂肪转置角度和位置，操作简单，恢复时间短[38]。

术中是否松解ORL 尚存争议。Wong 等认为松解ORL 是改善泪沟畸形，获得中面部和眶周年轻化的必要步骤[6]。而Norman 等通过病例对照研究发现ORL 松解组与未松解组在整体美学效果、泪沟畸形改善、术后淤斑等方面无明显差异。而韧带松解组患者术后肿胀持续时间明显延长，发生术后外翻、结膜炎的可能性更高[39]。

几种泪沟矫正的术式各有优劣，并存在相应并发症。由于术后眼眶周围淋巴阻塞和结膜干燥，偶可引发化脓性结膜炎。轻到中度的结膜炎可用抗炎和类固醇滴眼液或软膏治疗。纱布遮盖患眼减少结膜暴露可以使部分患者症状得以改善。严重的化脓性结膜炎可用结膜切开加血管收缩滴眼液治疗。持续的结膜炎反应通常是由于眼睑错位引起的，须治疗纠正。眼睑错位轻至最低程度的巩膜外露重至严重的睑外翻。巩膜外露可通过术后早期眼睑按摩和胶带牵拉等保守方式纠正。术后睑外翻分为早期(术后第1周)和晚期(术后第1 个月)。早期外翻多是外眦成形术失败的结果，需要早期手术矫正。晚期外翻通常在术后1 或2 个月期间逐渐加重形成，是眼睑前层或后层瘢痕形成的结果。疤痕的层次可以用手指移动下眼睑来评估。如果下眼睑可以提起并移动，意味着疤痕在前层内。如果下眼睑不能人为提起且相对固定，则意味着疤痕在后层内。晚期睑外翻的治疗可以先尝试6-8 周的保守治疗，若外翻持续不好转则需手术治疗[40]。术中应避免泪沟区过度解剖，以免损伤面神经颊支。这可能导致眨眼和眼睑闭合困难或下眼睑张力降低，并可能影响眼睑泪液泵引流功能。术后早期可出现水肿和瘀斑，可术前及术后口服消肿药物进行预防。

4 总结与展望

近年来，面部年轻化特别是眼周年轻化不断发展，泪沟作为一个独立的面部审美单位，越来越受到广大求美者及整形医师的重视。随着对泪沟相关解剖研究的不断深入，对其形成机制也有了更加全面的认知。为了给患者提供适宜的个性化诊疗方案，各国整形医师提出了不同的泪沟畸形分级分度标准，且不断细化，以便更好的进行术前评估以针对性指导临床治疗。泪沟畸形矫正总体分为非手术治疗和手术治疗两类，具体需根据患者的眶周条件及意愿进行合理选择。目前，在传统泪沟畸形矫正方法的基础上出现了很多改良和创新术式，其近远期效果需要进一步基础和临床研究，以期最大限度减少并发症并达到更好的美学效果。