STEMI 患者PCI 术后STE、Tp-e/QT 比值预测主要不良心血管事件的研究

张璐，王宪沛，赵丹莉，郭若瑶，晏娟娟

（河南大学人民医院 河南省人民医院心内科，河南 郑州）

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患 者 易 发 生 恶 性 心 律 失 常（Malignant arrhythmia ,MAVE），产生不良预后。心肌梗死发生时，心肌细胞产生缺血性损伤，细胞膜通透性增加导致K+外流，心外膜心肌细胞平台期消失，心外膜、心内膜电位差增大，在心电图上表现为ST段抬高。ST 段抬高程度代表2 相折返的电位梯度，在长QT 间期综合征、Brugada 综合征和STEMI 患者中，2 相折返是导致心律失常的主要机制[1，2]。既往研究发现在变异型心绞痛患者模型中，STE、cTp-e、Tp-e/QT 是MAVE 发生的预测因子[3]。然而术后ST段抬高程度是否能预测STEMI 患者主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）的发生少见报道。本研究通过对STEMI 患者PCI 术后100 分钟心电图参数进行统计学分析，旨在阐明STEMI 患者PCI 术后STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 等心电图参数对MACE 发生的预测价值及其之间的机制关联性，以指导临床患者预后评估。

1 对象与方法

1.1 对象

筛选2016 年1 月至2018 年12 月在河南省人民医院就诊并成功接受经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI 患 者286 例。STEMI 诊 断 标 准 依据中国2015 年急性STEMI 诊断和治疗指南[4]。所有患者采用Judkins 法行冠状动脉造影，血管造影证实梗死相关冠状动脉完全闭塞，即TIMI0 级或1 级血流，所有患者均行冠状动脉球囊成形术或冠状动脉支架植入术，当残余狭窄降至＜25%，术后TIMI 血流分恢复3 级，认为血管成形术成功。所有患者术后规律服用氯吡格雷(75mg，每日一次)和阿司匹林(100mg，每日一次)进行抗血小板药物治疗。排除标准：①心电图T 波波峰不易识别、T 波振幅＜1.5mv 或双向或呈双峰（两峰＞150ms）及心电图基线不稳影响测算；②左束支传导阻滞、右束支传导阻滞和起搏心律；③心脏超生检查时心泵衰竭；④服用抗心律失常或其他影响心电图参数的药物；⑤随访冠状动脉造影证实梗死相关动脉明显再狭窄；⑥资料不完整；⑦合并严重的肝功能不全、肾功能不全。

本研究共排除32 例患者，其中PCI 术后持续TIMI2级(5 例)，左束支传导阻滞(3 例)，ST 段抬高单相曲线导致Tp-e 间期无法测量(24 例)。本研究经河大学人民医院伦理委员会批准，并征得所有患者的书面知情同意。

1.2 MACE 的评估

主要不良心血管事件（MACE）定义为心源性死亡、恶性心律失常(室性心动过速/心室颤动、晕厥、成功复苏的心源性猝死)，如果患者经历了多个事件，则选择第一个事件作为合并临床终点。根据1 年内MACE 的发生情况分为MACE 组（24 例）和无MACE组（230 例）。

1.3 心电图参数测量及分析

用标准记录仪以25mm/s 的走纸速度记录患者PCI 术后100分钟时的心电图，测算梗死相关导联STE 即自基线至QRS 波后40ms 的J 点位置ST 段振幅、T 波顶点到T 波终点的时间（Tp-e间期）、校正的T波顶点到T波终点的时间（cTp-e）、校正的QT 间期（cQT）、校正的QT 间期离散度（cQTd）、Tp-e/QT 间期比值。在基线平稳、清晰且无期前收缩的导联，测量各导联中至少3 个连续心动周期中的QT 及Tp-e 间期，最后取平均值。Tp-e 取T 波波峰至T 波末端之间的值,cTp-e 通过Bazett 公式获得，cTp-QT 值取QRS 波起点至T 波末端之间的值，cQT 通过Bazett 公式获得，校正的QT 间期离散度(cQTd)取12导联中cQTd 的最大值和最小值的差。由于Tp-e 间期在梗死相关导联和非梗死相关导联的离散型，选取梗死导联中Tp-e 的最大值进行分析。以上心电图各参数的测量机分析由两位心内科医师独立分析完成，在每次测量结果差异较大时请第3 位医师再次测定。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 基线特征

MACE(n=24)组和无MACE(n=230)组的人口统计学、临床和血管造影数据见表1，两组在年龄、性别和心血管疾病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟）、罪犯血管及从症状开始至血运重建的时间方面没有显著差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 STEMI 患者MACE 组与无MACE 组心电图参数的比较

MACE 组较无MACE 组有更加抬高的STE[（98.63±25.56)μV：(64.33±16.92)μV,P＜0.001]、更 长 的 校 正 的QT 间 期 离 散度[cQTd,（48.13±5.33)ms：（44.41±10.3）ms,P＜0.001]、更 长 的校正的Tp-e 间期[cTp-e,（163.25±31.60）ms：（127.51±13.87）ms，P＜0.001]、 更 大 的 Tp-e/QT 比 值（0.40±0.08 vs0.31±0.04,P＜0.001)，见表2。

2.3 单因素及多因素Logitic 回归分析

对STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 比 值 进 行 共 线 性 诊 断,结果显示方差膨胀因子(variance inflation factor,VIF)的最大值为4.145，说明这些心电图参数之间存在多重共线性。对心电图参数进行单因素二元Logistic 回归分析，如表3 所示。单因素回 归 分 析 显 示cQTd(OR=1.621，95%CI:1.042～2.522，P=0.032)、cTp-e(OR=6.186，95%CI:3.257～11.747，P＜0.01)、Tp-e/QT(OR=4.931，95%CI:2.788～8.721，P＜0.01)、STE(OR=6.165，95%CI:3.385～11.228，P＜0.01)均与MACE 的发生有关。多因素二元Logistic 回归分析显示STE 和Tp-e/QT 均进入回归方程，两者为MACE 发生的独立影响因素，见表3。由此可见，STE、cQTd、cTp-e、Tp-e/QT 与MACE 的发生具有相关性，STE、Tp-e/QT 是MACE 的独立预测因子。

2.4 ROC 曲线分析

使用ROC 曲线评价心电图各参数预测MACE 的敏感性、特异性并确定最佳诊断截点，见表4。STE、cQTd、cTp-e 和Tp-e/QT 的ROC 曲 线 面 积（AUC）分 别 为0.861、0.663、0.831、0.818，说 明STE、cQTd、cTp-e 和Tp-e/QT 对MACE 均 有 一 定 的 诊 断价值。用MedCalc 软件的Z 检验对AUC 进行对比，结果显示STE 的AUC 与cTp-e/QT 比 值 的AUC 无 显 著 差 异 性，两 者 与cQTd 的AUC 有显著差异（P＜0.05），与cTp-e 的AUC 无显著差异（P＞0.05）。结合回归分析和 AUC 比较结果显示，STE 和Tp-e/QT 比值均是STEMI 患者发生MAVE 的独立预测因子。对STE与cTp-e 间期、STE 与Tp-e/QT 比值、Tp-e/QT 比值与cTp-e 进行相关性分析，相关系数分别为0.829（P＜0.01）、0.636（P＜0.01)、0.733（P＜0.01)，说明STE、cTp-e 间期和Tp-e/QT 之间具有机制关联性。

表1 MACE 组和无MACE 组基线特征 例,

表1 MACE 组和无MACE 组基线特征 例,

特点 MACE 组（24 例）无MACE 组（230 例）P 值年男危龄 险：女因/岁 素51 16.:68 3±7.035 1 25.77:±73 8.010 0..58 27 83高糖血吸罪血尿脂烟犯压病异，血，，常n管(%nn，(()%%n())%)1111 1135 （(((456 4 542 5...825.8)))）1111 2142 2087（（（（5465 3745....0832））））0000....5834 0529 1254左左右血前回冠运降旋状重支支动建，，脉时nn，间((%%n())%)996 (((332 775...550 000)))156 120 8(( 22(5 26 1..61.3 00)))000...119 900 848出通现血症管状时至间（PC分I钟开）215(90-660)190(50-650)0.110

表2 MACE 组与无MACE 组心电图参数的比较，

表2 MACE 组与无MACE 组心电图参数的比较，

心电图参数 MACE 组（24 例）无MACE 组（230 例） P 值STE（μV）98.63±25.5664.33±16.92＜0.001 cQT（ms）416.63±78.55412.15±41.340.786 cQTd（ms）48.13±5.3344.41±10.3＜0.001 cTp-e（ms）163.25±31.60127.51±13.87＜0.001 Tp-e/QT0.40±0.080.31±0.04＜0.001

表3 单因素和多因素回归分析预测MACE

表4 ROC 曲线分析结果

3 讨论

急性ST 段抬高型心肌梗死是现今人类社会致死致残较高的急危重症之一，主要不良心血管事件的发生更是STEMI 患者预后不良的重要体现，准确识别与MACE 发生相关的危险因素，并对危险因素加以控制，是预防MACE 发生改善心梗患者预后的有效措施[5.6,7]。本研究通过对STEMI 患者PCI 术后STE、cQTd、cTp-e间期、Tp-e/QT 比值等心电图指标与术后1 年内MACE 的发生进行统计学分析发现STE、cTp-e 间期、Tp-e/QT 比值与MACE 的发生具有相关性，其中STE 与Tp-e/QT 比值是心梗患者MACE 的独立预测因子。

在心电图相关参数中,ST 段的抬高往往预示着心外膜大血管闭塞所致透壁性心肌缺血发生的可能，提示病情危急。随着心肌缺血时间的延长，心肌细胞发生不可逆性损伤甚至坏死，严重影响患者预后，及时有效的开通病变靶血管恢复心肌血流，是目前改善冠脉微循环、挽救患者濒死心肌的主要措施[8,9,10]。随着介入技术的发展，心梗患者血运重建的时效性有了很大的进步，显著降低了患者的死亡率，但是尽管及时开通了病变血管，仍有一定比例的患者有着MACE 事件的发生，研究发现缺血再灌注损伤所致微循环功能障碍可能是其主要原因[11]。研究发现心电图上ST 段的回落常被用来评估急性心肌梗死再灌注后心肌循环血供恢复的心电图指证，有效的心肌微循环灌注，利于心肌细胞物质能量代谢以及维持细胞内外环境稳定，恢复心肌细胞本身各种离子电流状态，影响细胞内外极性，ST 段回落的程度可作为心肌有效灌注的重要评估指标，ST 段回落不良则会导致预后不佳[12、13]。STR 相关临床研究证实了STR 的临床意义，然而PCI 术后STE 的诊断价值往往被忽略。本研究发现STEMI 患者PCI 术后1 年内MACE 的发生与术后STE 有显著相关性，STE 越高，则发生MACE 的可能性越大。本结论与STR回落程度与患者临床预后有着显著的相关性的结论相吻合。

QT 间期代表心室复极的时程，QTd 则反映心室复极的空间离散度，是预测心律失常发生的指标之一[14]。Tp-e 间期是 QT 间期的终末组成部分，比QT 间期更能有效反映复极的离散度。Tp-e间期代表在绝大部分心室肌复极后小部分心室肌间复极的离散度，此间期已是心室复极晚期, 心室肌大部分处于可应激状态,适时的兴奋便能引起折返激动, 进而导致心律失常的发生。研究发现Tp-e 间期可预测长QT 综合征尖端扭转室性心动过速、Brugada 综合征和STEMI 恶性心律失常的发生, 比cQT 和QTd更有临床价值[15,16,17]。Tp-e/QT 比值是比Tp-e 更敏感的预测心律失常的指标, 因为其可以不受心率变异和QT 间期个体间波动影响，Tp-e/QT 比值与恶性心律失常发生有明显关系, 是心源性猝死的可能性重要预警指标[18]。本研究结果发现QTd、Tp-e 间期、Tp-e/QT 比值均与STEMI 患者术后MCAE 的发生有显著相关性。

综上所述，单导联STE、Tp-e/QT 比值对于急性ST 段抬高型心肌梗死患者PCI 术后主要不良心血管事件（MACE）的发生具有较高的预测价值，有助于评估患者病情及预后。