人附睾蛋白4和趋化因子配体9在狼疮性肾炎诊断及预后的应用价值

魏华 张彩凤 王佳丽

狼疮性肾炎（Lupus nephritis，LN）属于系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）最常见且严重并发症之一，可明显提高心血管疾病、终末期肾病发生风险［1-2］。目前，临床尚无根治LN 手段，患者通常预后较差。据流行病学调查显示，肾脏受累在我国SLE 患者死亡原因中仅次于感染居于第二位［3］。积极探索可靠诊断及预后相关指标对及时调整治疗方案、改善预后情况、降低死亡风险具有重要意义。相关研究表明，趋化因子配体9（CXCL9）属于趋化因子家族重要成员，可结合受体介导细胞迁移，激活免疫活性细胞、抗原递呈细胞，调控机体免疫机制，参与SLE 发病、进展过程［4］。另有文献指出，慢性肾脏疾病造成肾脏受损后，肾远曲小管可释放人附睾蛋白4（Human epididymal protein 4，HE4）进入血液，导致其血清含量异常升高［5］。但关于两者在LN 诊断与预后的价值仍缺乏循证依据。基于此，本研究首次综合分析HE4、CXCL9 在LN 诊断及预后的应用价值，旨在为临床诊治该病提供参考依据。详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年1月～2018年1月收治的82例LN 患者作为研究组，男性12例，女性70例，年龄20～63 岁，平均年龄（35.31±7.33）岁，肾功能指标：血肌酐（126.30±35.27）μmol/L，尿素氮（9.22±2.05）mmol/L。另选取80例系统性红斑狼疮（SLE）未合并LN 患者作为对照组，男性11例，女性69例，年龄21～64 岁，平均年龄（36.48±6.90）岁，肾功能指标：血肌酐（98.23±27.76）μmol/L，尿素氮（7.81±1.75）mmol/L。两组年龄、性别等一般资料均衡可比（P＞0.05），两组肾功能指标（血肌酐、尿素氮）相比，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究经我院伦理委员会审批通过。

纳入标准：①研究组均经临床诊断、肾组织活检证实为LN，且符合美国风湿病学会制定的LN相关诊断标准［6］；②对照组均确诊为SLE，且未合并LN；③两组临床资料完整；④患者及家属均知情本研究方案，自愿签署知情承诺书。排除标准：①伴有恶性肿瘤疾病者；②存在慢性炎症性疾病、免疫性疾病者；③心肝肺等其他重要脏器严重功能异常者；④合并其他急慢性肾脏疾病者；⑤参与本研究前1 个月内服用细胞毒性药物或免疫抑制剂者；⑥伴有全身感染性疾病者；临床资料缺失者。

1.2 方法

1.2.1 检测方法

采集空腹静脉血4 mL，离心处理，离心速率为2 500 r/min，离心半径为15 cm，离心时间为10 min，取上清液，保存于-70℃条件下，待检。采用化学发光法检测血清HE4 水平，购自美国雅培公司的全自动化学发光分析仪及配套试剂盒进行检测；采用酶联免疫吸附法检测血清CXCL9 水平，选择购自美国BIOTEK 公司的酶标检测仪（Elx800 型）及试剂盒进行检测，严格按照说明书实施操作步骤。

1.2.2 治疗方法

研究组所有患者均给予泼尼松，初期口服1.0 mg/（kg·d），2 个月后减少剂量至10 mg/d；来氟米特最初3 d 负荷量50 mg/d，之后口服20 mg/d；厄贝沙坦口服100 mg/次，1 次/d。共治疗6 个月。随访1年，统计复合肾脏终点事件发生情况，主要包括终末期肾病、血清肌酐倍增、肾小球滤过率（eGFR）下降≥50%、全因死亡。

1.4 统计学处理

使用SPSS 24.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，t检验，计数资料以n（%）表示，χ2检验，采用Logistic 回归分析探究LN 预后影响因素，应用ROC 曲线分析血清HE4、CXCL9 水平对LN诊断及预测预后价值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院时血清HE4、CXCL9 水平

研究组入院时血清HE4、CXCL9 水平高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组入院时血清HE4、CXCL9 水平比较（±s）Table1 Comparison of serum HE4 and CXCL9 levels in two groups at admission（±s）

表1 两组入院时血清HE4、CXCL9 水平比较（±s）Table1 Comparison of serum HE4 and CXCL9 levels in two groups at admission（±s）

n 组别研究组对照组t 值P 值82 80 HE4（U/mL）184.35±62.24 126.27±58.82 6.101＜0.001 CXCL9（pg/mL）234.46±42.09 207.11±38.20 4.328＜0.001

2.2 血清HE4、CXCL9 水平诊断价值

ROC 曲线分析显示，血清HE4、CXCL9 联合诊 断AUC 为0.773，大 于HE4（0.670）、CXCL9（0.613），当HE4 截断值＞160.07 U/mL、CXCL9 截断值＞218.93 pg/mL，敏感度为76.83%，特异度为76.25%。见表2。

2.3 不同预后患者一般资料

治疗随访1年，无脱落病例，共发生复合肾脏终点事件15例，包括2例全因死亡、8例终末期肾病、5例肾小球滤过率（eGFR）下降≥50%。预后良好者年龄、性别、病程与预后不良者相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；预后良好者SLE 疾病活动指数（SLEDAI）评分低于预后不良者（P＜0.05），见表3。

表3 不同预后患者一般资料比较（±s）Table3 Comparison of General information of patients with different prognosis（±s）

表3 不同预后患者一般资料比较（±s）Table3 Comparison of General information of patients with different prognosis（±s）

资料年龄（岁）病程（年）性别（男/女）SLEDAI 评分（分）预后良好者（n=67）35.14±7.06 1.60±0.49 10/57 12.80±2.33预后不良者（n=15）36.09±6.57 1.74±0.61 2/13 17.16±2.51t/χ2值0.477 0.955 0.061 6.461P 值0.635 0.342 0.805＜0.001

2.4 不同预后患者入院时、治疗6 个月后血清HE4、CXCL9 水平

两者入院时血清HE4、CXCL9 水平无明显差异（P＞0.05）；预后不良者治 疗6 个月 后血清HE4、CXCL9 水平高于预后良好者（P＜0.05），见表4。

表2 ROC 分析结果Table2 ROC analysis results

表4 不同预后患者入院时、治疗6 个月后血清HE4、CXCL9 水平（±s）Table4 Serum HE4 and CXCL9 levels at admission to patients with different prognosis at 6 months after treatment（±s）

表4 不同预后患者入院时、治疗6 个月后血清HE4、CXCL9 水平（±s）Table4 Serum HE4 and CXCL9 levels at admission to patients with different prognosis at 6 months after treatment（±s）

组别预后不良者组预后良好者组t 值P 值n 15 67 HE4（U/mL）入院时193.39±35.49 182.32±31.26 1.210 0.230治疗6 个月后137.58±27.25 116.19±24.17 3.027＜0.05 CXCL9（pg/mL）入院时247.73±38.84 231.49±34.77 1.601 0.113治疗6 个月后201.85±33.51 174.31±28.26 3.297＜0.05

2.5 LN 预后影响因素分析

以是否发生预后不良事件作为因变量（未发生预后不良事件赋值为0，发生预后不良事件赋值为1），将SLEDAI 评分、血清HE4、CXCL9 水平作为自变量，纳入Logistic 多因素回归分析模型，结果显示，SLEDAI 评分、血清HE4、CXCL9 水平是LN 预后的重要影响因素（P＜0.05），见表5。

表5 LN 预后影响因素分析Table5 Analysis of factors affecting LN prognosis

2.6 血清HE4、CXCL9水平对预后不良的预测价值

ROC 曲线分析显示，治疗6 个月后CXCL9 预测预后不良AUC 为0.670，大于HE4（0.667），当截断值＞191.88 时，敏感度为60.00%，特异度为76.12%。图1。

图1 血清HE4、CXCL9 预测预后不良ROC 曲线Figure1 Serum HE4,CXCL9 predict prognosis ROC curve

3 讨论

据相关资料数据统计显示，与无肾脏累及的SLE 患者相比，LN 患者死亡率高2.23 倍，一旦发生终末期肾病，则将死亡风险升高至9.2 倍，防治形势极为严峻［7］。目前，肾组织活检是临床诊断LN 金标准，对治疗及预后判断均具有较高应用价值，但其属于有创检查方式，操作可重复性差，加之采取肾组织标本有限，无法全面反映肾组织病理改变［8］。因此，寻找易获取、非侵入性且灵敏的生物学标志物成为临床重要研究方向。

HE4 属于新型肿瘤标志物，主要表达于近端气管上皮、生殖道、肾脏远曲小管、结肠黏膜、乳腺上皮，在正常人体内表达较低［9-10］。既往临床研究多侧重HE4 与卵巢癌、子宫内膜癌、肺癌等恶性肿瘤发生之间关系分析，证实其与多种恶性病变密切相关［11-12］。近年来，HE4 在肾功能损伤方面的相关机制成为国内外研究热点。桑国耀等［13］报道发现，血清HE4 在慢性肾脏疾病中具有较高辅助诊断价值，其表达水平与病情严重程度呈正相关，有利于准确判断疾病分期，提示血清HE4 可能参与肾脏组织病理改变过程。本研结果显示说明血清HE4 在LN 中呈异常高表达趋势，且与预后情况密切相关。同时，李红卫等［14］研究在SLE 患者预后和风险评估中进行多项指标检测，证实血清HE4在其诊疗及预后中具有重要意义。

临床普遍认为，LN 病理进展的主要机制是免疫复合物形成、沉积于肾小球，导致肾组织细胞产生大量细胞因子，造成免疫细胞功能异常［15］。文献指出，CXCL9 属于IFN-γ 诱导型CXC 类趋化因子，是一种高效淋巴细胞趋化剂，与系统性、器官特异性自身免疫疾病发病机制密切相关［16］。CXCL9 与受体结合后，可激活CD4 阳性的T 细胞、杀伤细胞、巨噬细胞，促使其移动、积聚，最终形成免疫性炎性反应［17］。而LN 患者系膜增生程度异常升高、T 淋巴细胞显著增加被认为与CXCL9 表达在病变发生后持续升高密切相关［18］。本研究还发现，治疗6 个月后，LN 患者血清CXCL9 明显下降，预后良好者下降幅度较为明显，且Logistic 回归分析显示，血清CXCL9 水平是LN 预后的重要影响因素。提示较高血清CXCL9 水平会影响预后，临床应予以重视，及早给予针对性治疗措施。

本研究结果说明临床针对LN 患者可通过检测血清HE4、CXCL9 水平辅助疾病诊断，并于治疗期间监测两者血清水平变化预测预后结局，有利于及时调整治疗方案，积极改善预后情况。

综上可知，血清HE4、CXCL9 在LN 中呈高表达状态，联合检测具有良好诊断价值，是预后的重要影响因素，可作为预后不良的预测因子。