15例新型冠状病毒肺炎患者（COVID-19）的临床表现和CT影像学特征分析

陈少金 王晓霞 王立程 陈海 张猛

2019年12月，湖北省武汉市出现多例不明原因性肺炎患者。通过对患者肺泡灌洗液等样本进行全基因组测序，PCR 和细胞培养等病原学研究，最终确定此次不明原因性肺炎的病原体为一种新的β 冠状病毒，分类学地位属于Sarbecovirus亚病毒属orthocoronavirinae亚科［1］。目前暂被命名为2019 新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）或严重急性呼吸系统综合症冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome 2，SARS-CoV-2）。WHO 将该病毒引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疫情的蔓延，2019-nCoV 在中国迅速传播，截止4月19日，全国累计确诊病例84 237例，其中累计治愈77 895例，累计死亡4 642例。同时，包括韩国、泰国、日本、美国、越南和德国在内的多个国家/地区也相继出现COVID-19 确诊病例［2］。WHO 自2020年2月1日起宣布COVID-19为国际关注的突发公共卫生事件［3］。目前，准确、可靠的流行病学，临床表现和实验室数据对于指导公共卫生决策非常重要，有助于疫情的防控。为进一步了解新型冠状病毒肺炎确诊患者的临床特点和规律，本研究对本院的15例确诊病例的临床及CT 影像学特征进行了分析总结。

1 资料与方法

1.1 研究对象

依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中诊断标准确诊，收集2020年1月25日以来，在三亚市人民医院确诊的15例COVID-19 病例。针对疑似病例经实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性确诊。15例确诊患者回顾性资料收集的主要内容包括患者一般情况、流行病学史、主要临床表现以及暴露史和胸部CT 影像学检查结果等，资料真实可靠。

1.2 方法

1.2.1 试剂与仪器

一次性使用病毒采样管（广州迪澳生物科技有限公司，T310-04/T320-04）；一次性使用真空采样管（海南天辰医疗设备科技有限公司，5 mL）；核酸提取或纯化试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司，DA0633）；新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸检测试剂盒（中山大学达安基因股份有限公司，DA0930）；全自动核酸提取仪（广州市达安医疗器械有限公司，DA3200）；实时荧光扩增仪（美国ABI，7500）；全自动五分类血液细胞分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，BC-5390）；全自动五分类血液细胞分析仪专用试剂：M-53D 稀释液、LC 溶血剂、M-5LE0（I）、M-5LE0（II）、M-53LH溶血剂、M-53P 探头清洗液、C-反应蛋白（CRP）测定试剂盒（乳胶免疫比浊法）；全自动生化仪（日立，7600-020）；CT 扫描仪（美国GE 公司，Light-Speed 16）。

1.2.2 样本采集

口咽拭子样本采集：①疑似患者，用拭子擦拭扁桃体和咽喉壁，将拭子头浸入含核酸保存液管中，旋紧管盖；②血液样本采集：疑似患者，用含有乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）抗凝剂的一次性使用真空采样管采集静脉血液样本约3 mL；样本采集后放入标本运送箱，立即送检。

1.2.3 核酸检测

用于核酸检测的咽拭子样本经56℃30 min 灭活病毒后，取1mL 咽拭子样本核酸保存液，按照核酸提取或纯化试剂盒说明书要求，利用全自动核酸提取仪进行核酸提取；按照新型冠状病毒（2019-nCoV）核酸检测试剂盒说明书进行操作，检测结果按说明书进行判断。

1.2.4 影像学检查采用GE LightSpeed 16 层CT 扫描仪对患者进行胸部CT 影像学检查，管电压为120 kV，管电流为200 mA，螺距为1.375∶1，扫描层厚为5 mm，层距为5 mm，矩阵采用512×512；扫描范围由肺尖至肺底，肺窗窗位、窗宽：L 为-500HU，W 为1 500 HU；纵隔窗窗位、窗宽：L 为50 HU，W 为300 HU。

1.2.5 其它实验室检查

通过血液分析仪进行疑似患者血液样本血常规项目检测，通过乳胶免疫比浊法，使用全自动生化仪对疑似患者进行C-反应蛋白检测。

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，正态计量资料用（）表示，非正态计量资料用中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，计数资料采用n（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料

男性占66.7%（10/15），女性占33.3%（5/15）；年龄在25～71 岁之间，年龄中位数为54 岁（四分位间距为37～65），其中50 岁以上为53.3%（8/15），30～40 岁之间33.3%（5/15），20～30 岁之间13.4%（2/15）；15例患者就诊前均有武汉接触史（100%）。

2.2 临床表现

7例首诊症状资料未获得，余8例中，62.5%（5/8）因发热，咳嗽就诊，25%（2/8）因胸闷，咳嗽就诊，12.5%（1/8）无明显不适，因与确诊患者有接触而就诊。66.7%（10/15）患者临床表现表现为发烧、咳嗽、干咳或有白色粘液痰，部分伴有胸闷、气促和乏力等。13.3%（2/15）为轻型，86.7%（13/15）为普通型。就诊至今，患者均已治愈出院。

2.3 CT 影像学表现

1例患者因转院未在本院行影像学检查，余14例患者中，按病变分布：双肺多肺叶病变9例（64.3%），单肺多叶（右肺上叶、中叶）病变2例（14.3%），单侧单叶病变3例（21.4%），即左肺下叶，右肺上叶，右肺中叶病变各1例。病变密度：磨玻璃样改变6例（42.9%），较磨玻璃样稍高密度改变3例（21.4%），实变1例（7.1%），磨玻璃样伴实变4例（28.6%）。病变形态：病灶呈斑片状8例（57.1%），其余病灶呈纤维条索状，细网格状伴蜂窝状，斑片状伴纤维条索状，斑片状伴细网格状，不规则团块状，结节状各1例。此外，2例伴有胸膜增厚，出现血管增粗，血管增粗伴胸膜增厚，支气管充气征，纵膈内淋巴结增多各1例。部分患者影像结果见图1。

图1 部分COVID-19 患者胸部CT 影像结果Figure1 The chest CT imaging of partial COVID-19 patients

2.4 实验室检查

针对新型冠状病毒ORF1ab和N基因的核酸检测均为阳性；33.3%（5/15）白细胞计数降低，13.3%（2/15）白细胞计数升高；13.3%（2/15）淋巴细胞计数下降；73.3%（11/15）超敏C-反应蛋白升高。60.0%（9/15）嗜酸性粒细胞下降。

3 讨论

2019-nCoV 与MERS-CoV 和SARS-CoV 不同，是感染人类的冠状病毒家族的第七个成员。2019-nCoV 与SARS-CoV 基因组序列相似性为75%～80%［1，4］，并且与蝙蝠SARS 样-CoV 基因组序列相似性高达86.9%［1］，认为中华菊头蝠可能为该病毒的原始宿主，有研究从穿山甲中分离得到的冠状病毒与2019-nCoV 基因组序列相似性高达99%，考虑穿山甲可能为2019-nCoV 的潜在中间动物宿主［5］，但中间宿主的确认仍有待进一步研究［6］。致病机理中，2019-nCoV 与SARS-CoV 具有相同的细胞受体（血管紧张素转换酶2 受体，ACE2），可能通过其表面的刺突蛋白与ACE2 结合从而提高毒力，进一步适应人类宿主［7-8］。并且有学者通过对来自不同国家的86 个2019-nCoV 基因组分析，发现其存在较多缺失和突变［9］。

目前，COVID-19 的主要传染源为新型冠状病毒确诊感染患者和无症状感染者。主要经呼吸道飞沫传播和接触传播，此外在确诊患者的粪便样本中也检测出该病毒，考虑该病毒存在粪口传播风险的可能，而气溶胶和母婴传播仍需相关研究证据证实［10-11］。针对分布在全国31 个省的44 672例COVID-19 确诊病例分析，发现患者年龄在30～79 岁为主，男性较多，且男性粗病死率高于女性，大多有武汉暴露史，且湖北省的粗病死率高于其它省份7.3 倍［12］。本研究患者年龄以30～71 岁为主（86.7%），男女比例为2∶1，均有武汉疫区接触史，与上述研究结果一致，患者就诊及时，目前均已治愈出院。相比之下，SARS 确诊病例中，女性略高于男性，SARS 病毒的总体病死率为高于COVID-19［13］。MERS 的病死率较高（35%），患者的平均年龄为50 岁，病例主要为男性（66.6%），来自沙特阿拉伯。年龄较大和潜在合并症被确定为严重MERS 进展的主要危险因素［14］。

本研究66.7%（10/15）患者临床表现为发烧、咳嗽、干咳或有白色粘液痰，部分伴有胸闷、气促和乏力等。此外有研究表明少数患者会出现呕吐，腹泻和头痛，轻型占4.5%，普通型占69.9%，重型患者占25.5%，25.2%患者合并高血压、糖尿病以及慢性阻塞性肺疾病等基础疾病［15］。实验室检查提示，73.3%患者超敏C-反应蛋白均存在不同程度升高，可作为临床诊断中辅助诊断的灵敏指标。依据病理可将COVID-19 分为早期、进展期和重症期，本研究患者处于早期和进展期，影像学主要表现为双肺多个肺叶的斑片状磨玻璃样密度影，病灶以胸膜下肺外周带分布为主，边缘模糊。可伴有血管增粗，胸膜增厚，支气管充气征和纵膈内淋巴结增多，与其它研究结果相似［16］。目前CT 影像学对于COVID-19 诊断的特异性尚不明确，需注意与其他细菌性、病毒性、支原体和衣原体性肺炎相鉴别，同时作为辅助诊断必须结合临床、影像学、流行病学资料进行综合分析，才能确诊COVID-19患者。目前临床上出现了一些胸部CT 检测高度疑似，而2019-nCoV 核酸检测阴性的病例，需要开发更高灵敏和特异的检测技术，助力临床上的防控需求。针对该病毒的不同核酸检测试剂盒的效能评价缺少第三方数据，随着假阴性核酸检测结果的报告，需开展检测试剂盒的灵敏度、特异度研究。此外新型冠状病毒肺炎疫情防控上，仍需加强疫情监测信息报告，针对疑似患者要做到早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗，同时要加强对密切接触者的排查，以及返程返岗人员的核酸筛查，院内感染和社区的防控。