美国斯坦福5城市慢性病社区干预项目的经验和教训

郇建立

北京科技大学社会学系，北京，100083

自1970以来，欧美发达国家实施了一些慢性病社区干预项目[1-2]，其中，最有学术影响和社会影响的两个项目分别是芬兰的北卡累利阿项目(The North Karelia Project，以下简称“北卡项目”)和美国的斯坦福5城市项目(The Stanford Five-City Project，以下简称“5城市项目”)。鉴于北卡项目的经验已经有专题介绍[3]，本文旨在系统梳理5城市项目的干预措施、主要成效和经验教训，并在此基础上讨论美国经验对中国慢性病干预的启示。

1 斯坦福5城市项目概况

1.1 项目的缘起

5城市项目是1个9年期(1978-1987)的大型心血管病社区干预项目，它起源于斯坦福3社区研究(The Stanford Three-Community Study)。为了检验健康教育能否减少心血管病风险因素，斯坦福大学心脏病预防小组1972年在加州北部的3个社区进行了3年期的干预实验研究。干预了2年之后，干预社区(Watsonville和Gilroy)的风险因素明显减少，而控制社区(Tracy)的风险因素却在增加。这意味着，健康教育在减少社区人群心血管病的风险因素方面非常有效[4]。

5城市项目扩展了3社区研究的范围和目标，是更大规模、更长时间的实验研究。概括地说，5城市项目的研究范围是5个城市，而非3个社区；干预时间持续6年，而非3年；教育手段更加多元，如利用新闻媒体、印刷材料和现场咨询进行干预；结果测量的范围更为广泛，不仅包括已有的风险因素变化，还新增了患病率和死亡率的变化[5]。

1.2 项目的设计方案

根据地理位置、城市规模和媒体市场情况，项目负责人约翰·法夸尔(John Farquhar)采用非随机抽样的方法，确定了2个干预城市(Salinas和Monterey)和3个对照城市(Modesto、San Luis Obispo和Santa Maria)，其中，第三个对照城市Santa Maria只监测发病率和死亡率事件[6]。在基线调查之后，项目组在干预城市进行了6年的健康教育(1980-1986)，并通过4次独立样本调查、4次队列调查和持续的疾病监测等多种数据去评估社区干预的效果。项目结束后，项目组还进行了3年的追踪调查，以评估项目的长期效果。

1.3 项目的假设和目标

5城市项目有两个主要假设：①社区健康教育会持续降低普通人群心血管病的风险因素水平，并使12-74岁样本人群的弗莱明汉风险评分(Framingham Risk Score)降低20%；②风险因素水平降低会导致30-70岁人群心血管病患病率和死亡率显著下降。基于上述假设，社区干预的主要目标是减少普通人群的风险因素水平(具体而言，日均吸烟量下降9%，体重下降2%，收缩压下降7%，总胆固醇下降4%)，次要目标是在社区内创建一个健康促进体系，附加目标是分析心血管病风险因素、患病率和死亡率的长期趋势[5]。表1显示了斯坦福5城市项目的自变量(干预)和因变量(行为变化、生理变化和心血管发生率)之间的逻辑关系。

表1 斯坦福5城市项目的干预范畴、干预主题和结果测量

注：*传播流(Flow of Communication)是指大众传媒信息经过各个环节最终“流”向传播对象的社会过程。

2 斯坦福5城市项目的干预措施

在确定干预目标之后，项目组在社会学习理论和社区动员理论的指导下实施了6年的健康教育活动，主要包括媒体项目和社区项目两大类[5, 7]。

2.1 媒体项目

媒体项目是5城市项目的主要组成部分，旨在通过电视节目、无线广播、新闻报纸和宣传手册等媒介向社区居民传递各种健康教育信息。在电视节目中，1小时的“心脏健康测验”(Heart Health Test)旨在提供一般性的风险降低信息；其他短节目(3-5分钟)则涵盖戒烟、烹饪、锻炼和体重控制等方面的信息。当地电视台还播放了半小时的“烹饪”系列节目，发布了约100条公共服务信息。无线广播主要用来发布活动通知和短节目，因其目标人群是墨西哥裔美国人，通常使用西班牙语。电视节目和广播信息的首要目的是影响社区成员的态度、知识和动因。印刷材料(报纸、图书、宣传册)旨在提供更全面的信息，比较关注技能培训。每周的新闻专题报道提供了控烟信息；“保持健康”(Staying Healthy)手册介绍营养知识；“食物健康”(Food for Health)手册介绍食物选择和烹饪方法。此外，印刷材料还包括两个“工具包”，一是如何戒烟；二是如何改善营养。

2.2 社区项目

在教育活动初期，媒体项目对于实现某些干预目标(如知识增加、技能掌握、观念转变和行为改变)至关重要。但是，随着教育活动的深入，干预目标的实现越来越离不开社区项目。一方面，媒体活动的开展和媒体产品的分发都需要社区资源，并融入社区项目；另一方面，要想实现维持行为改变的长期目标，社区项目必不可少。说到底，个体行为的改变和维持离不开良好的外部环境。

社区项目涉及社会交往，因而更加依赖于社区资源。事实上，社区项目的开展离不开卫生部门、学校、志愿组织和非营利卫生服务机构的支持。项目聘用的社区协调者组织了步行活动(Walking Events)和基于邻里的步行项目“心脏与鞋垫”(Heart and Sole“全心全意”同音，具有一语双关的作用)，鼓励社区领袖带领社区成员开展“健步走”。健康生活项目(Healthy Living Program)是一个社区层次的健身和营养项目，它为社区成员提供一般性的健身评估、步行/慢跑材料、时事通讯和社区新闻。“活跃85年”(Coming Alive 85)是一个工作场所项目，旨在鼓励工作场所人员积极参加体育活动，以便能够健康生活85年。“跑向健康”(Race to Health)是一个学校项目，旨在鼓励儿童及其父母参与学校的体育活动；同时，学校项目还包括营养改善和戒烟比赛等内容。

2.3 干预强度

在项目干预期间，每个成年人接受了527条教育信息，约26小时。在教育时间方面，电视和广播所占时间为34%，宣传手册和工具包所占时间为41%，报纸和通讯所占时间为18%，班级授课、演讲和工作坊所占时间为7%[8]。在信息来源方面，大约60%的信息是电视和广告，30%是报纸和简报，5%是宣传册等其他印刷材料，5%是广播信息[9]。在信息数量方面，营养和体重控制方面的信息最多(222条)，其次是血压意识方面的信息(114条)[7]。上述干预强度与干预经费有限密切相关。如果扣除研究经费，分摊在服务对象上的人均项目经费每年只有4美元，大约相当于一个人每年在香烟上花费的4%[8]。

3 斯坦福5城市项目的主要成效

3.1 项目的直接效果

为了检验社区健康教育能否减少中风和心脏病，项目组对2个干预城市和2个控制城市在风险因素方面的变化进行了比较。独立样本调查和队列样本调查均表明，除了肥胖之外，所有风险因素在干预城市和控制城市都发生积极变化，而且干预城市的变化大于控制城市的变化。队列样本的数据分析结果显示，在30-64个月的健康教育之后，干预城市的风险因素发生了更加明显的变化：胆固醇水平下降2%，血压下降4%，静息脉搏率下降3%，吸烟率下降13%。风险因素的变化最终导致整体死亡率风险评分下降15%，心脏病风险评分下降16%。需要指出的是，在队列样本中，干预城市吸烟率下降幅度之所以较大，主要是因为吸烟者的选择性退出，即基线调查中的吸烟者不愿意参加后续的追踪调查。然而，在独立样本中，干预城市和对照城市之间并没有明显差异[8]。

3.2 项目的长期效果

为了评估干预城市和控制城市25-74岁居民在风险因素方面的净差异，项目组对2个干预城市和2个控制城市进行了基线调查(1979/1980)，6年干预后进行了评估调查(1985/1986)，3年后又进行了追踪调查(1989/1990)。评估结果表明，干预城市和控制城市都显示出血压改善的效果，但控制城市的血压改善在追踪调查期间未能持续。在追踪期间，胆固醇水平在所有城市都持续下降。吸烟率在干预城市有小幅度下降或上升，在控制城市有所下降，但并未产生显著的净差异。心脏病风险评分和全因死亡率风险评分在干预城市得以维持或继续改善，在控制城市维持现状或出现反弹。总体而言，与控制城市相比，干预城市的风险因素变化只有微弱的净差异[10]。

3.3 项目的附加结果

项目组运用流行病监测数据考察了斯坦福5城市心血管病患病率和死亡率的变化。从1979年到1992年的14年间，项目组记录了24200人身上发生的35468起冠心病死亡事件、非致命性心肌梗死事件和中风事件，这3类事件约各占1/3。评估结果表明，5个城市的总事件发生率(ComBined-Event Rate)每年下降了3%。然而，在最初7年间(1979-1985)，任何一个城市都没有显示显著的变化趋势；在随后的7年(1986-1992)，4个城市表现出显著的下降趋势。不过，不同时期的趋势变化是微小的，干预城市和控制城市的变化并没有明显差别。这意味着，是其他因素，而非干预活动，导致了观察到的变化[11]。

上述评估结果表明，5城市项目获得了一定干预效果，但远远低于预期。事实上，美国同期实施的另外2个国家示范项目，明尼苏达项目(Minnesota Heart Heath Program)和波塔基特项目(Pawtucket Heart Heath Program)也收效甚微[12-13]，仅产生了微弱的影响。然而，这也是一个“切合实际的结果”(Realistic Outcomes)[14]。在美国，绝大多数社区干预项目都只产生了微弱的效果，远远低于预期的20%的变化；许多变化的幅度都小于5%，通常不会高于15%[15]。

4 斯坦福5城市项目的经验与教训

面对5城市项目的微弱效果，人们不免要反思：为什么精心设计的社区干预项目收效甚微，应该从中吸取哪些经验教训？概括地说，5城市项目收效甚微，主要是因为长期趋势的影响、社区干预的限度、社区变化的复杂性和评估方法的缺陷等多种因素相互作用的结果。

4.1 把握长期趋势的影响

斯坦福5城市项目主任史蒂芬·福特曼(Stephen Fortmann)及其同事在总结项目的经验时指出，任何一个长期的社区干预实验都会受到难以预料的长期趋势的影响[16]。在1970年代中期，5城市项目组没有预料到控制城市的风险因素也会产生许多可喜的变化。在明尼苏达项目中，尽管研究者预料到了长期趋势，但还是为它们的规模和力量而感到震惊。他们总结说，明尼苏达项目未能在充足比例的人群中开展足够的持续干预活动，因而，项目效果无法超过正在发生的非常有利的长期趋势[12]。

风险因素的变化与健康促进运动密不可分。在1970-1980年代，当社区干预项目试图减少风险行为时，美国社会关于饮食、锻炼和吸烟的态度正在发生巨大变化，从而导致对照社区也发生了至关重要的变化[15]。由于社会政策和社会运动已经导致了最大程度的变化，因此，与控制城市相比，干预城市的风险因素改善是微弱的，效果维持通常也是有限的[17]。事实上，正是控制城市的积极变化在一定程度上抵消了社区干预项目的效果。因此，未来的社区干预实验一定要充分考虑风险因素的变化趋势，尤其是宏观社会环境的变化对长期趋势的潜在影响。

4.2 理解社区变化的机制

作为社区干预试验，斯坦福5城市项目旨在从社区层面减少普通人群的风险因素，继而降低慢性病的患病率和死亡率。显然，如果把社区视为干预目标，不仅需要了解社区的构成要素，还需要考虑社区要素如何影响了个体的健康行为。后来，项目组承认，他们对社区“知之甚少”，并视其为他们在社区干预方面吸取的最重要的教训。因此，他们强烈呼吁，未来的社区干预研究要设法了解“社区如何变化”，以及“如何设计干预”才能有效促进社区变化[16]。

社区是一个复杂的动态实体，其构成要素不仅包括地域、生态、人口、机构和文化，还涉及由个人、群体和机构组成的动态关系网络。社区始终处于变化之中，同时还与外部环境发生着千丝万缕的联系。因此，社区变化的动力既可以是内部因素(如社区行动和社区营造)，也可以是外部力量(如社会运动和社会政策)。社区研究不仅使我们了解社区的构成要素，还让我们认识到干预过程的重要性。事实上，如何与社区建立良好关系，如何接近社区领袖和社区居民，如何让他们接受干预目标，所有这些都会影响干预策略和干预效果。

同时，也应该认识到，社区居民的行为变化是缓慢而艰难的[18]，因为他们的日常行为和生活方式都植根于特定的社会结构和文化传统。人类学的跨文化研究表明，旁人难以理解的行为在特定文化背景下其实是非常理性的。英国流行病学家查理·戴维森(Charlie Davison)及其同事在评估英国健康促进活动时指出，社区居民不会全盘接受官方倡导的“健康生活方式”；相反，他们会根据自己的生活经历和已知的科学知识理性地评估关官方关于风险行为的信息[19-20]。进一步说，社区居民并非不了解健康教育和健康促进的信息，只是不会乖乖听话。例如，在讨论“谁会得心脏病”时，社区居民不仅注意到了生活方式的影响，还注意到社会环境和遗传/性格的作用。这意味着，在进行公共健康教育时，一定要充分理解“大众流行病学”(lay Epidemiology)[21]。

4.3 明确社区干预的局限

在讨论社区干预试验收效甚微的原因时，许多学者都比较关注干预本身的一些缺点，如干预时间较短、干预力度不足、干预活动缺乏针对性[15]。学者普遍质疑，仅仅持续几年的社区干预能否对个体行为和健康结果产生影响。美国3个国家示范项目的干预时间为5-7年，其他项目通常为2-3年。考虑到项目活动的层次和强度，干预时间较短的项目很难在社区层面产生影响。干预力度不足时，情况更是这样。在5城市项目中，干预社区每个成年人每年仅接受100条健康教育信息，持续时间约5小时。相对而言，每个成年人每年接受35000条电视广告，所占时间约12天[16]。由此可见，在强劲的外部力量的影响下，有限的社区干预很难从根本上改变个人的健康行为。

干预活动缺乏针对性，是社区干预项目的另一个局限。许多项目都没有提炼出针对不同群体的具体干预策略，而是使用了整个社区同一策略的思路。慢性病越来越多地发生于贫困群体，而他们通常具有与其他群体不同的生活方式和病因观念，因此，有必要理解文化的多样性，并据此制定有针对性的干预措施。社区干预项目最困难的方面在于，如何保证干预活动的充分渗透，并涵盖整个社区，从而实现人群层面的影响。如果干预活动不能触及整个社区，项目影响可能就无法超过长期趋势的变化。回顾既有研究，覆盖最广的是公共信息和筛查活动，而非更密集的干预活动；社区居民的参与率最高不超过60%[15]。

4.4 注重定性方法的使用

美国社区干预在很大程度效仿了临床实验的做法。1970年代中期，在设计5城市项目时，项目组认为，他们既要评估风险因素的变化，又要评估患病率和死亡率的变化。然而，有限的社区干预很难在结束时就产生可以察觉到的变化；同时，风险因素的变化不会马上引起患病率/死亡率的变化，基于临床经验，可能存在2-3年的滞后[11]。

由于长期趋势的影响和社区干预的局限，项目效果通常是微弱的，以至于有些变化无法用量化的方法识别出来。进一步说，在进行效果评估时，不仅要使用量化方法，也要使用定性方法。项目结果是多维的，它不仅涉及目标人群的变化，还包括外部环境的变化；同时，它可以是短期的或是长期的，可以是积极的或消极的，也可以是预期的或非预期的。定性方法有助于研究者全面了解项目结果，尤其是量化方法难以测量的非预期结果和潜在影响。10年前，笔者曾用参与式快速评估法去评估世界宣明会在宁夏的卫生项目，访谈对象说，为了纪念宣明会乡卫生院的产房改建项目，有位村民把在这里出生的第一个孩子取名为“宣明”。在评估前，评估专家无论如何也不会想到诸如此类的象征意义。

更重要的是，定性方法对于了解目标人群的主观感受和行为变化的内在逻辑至关重要。一方面，通过参与观察、深度访谈和专题座谈，我们可以更清楚地了解目标人群对项目的态度、感受和希望，从而更深入地理解项目结果。另一方面，与量化方法相比，定性方法不仅有助于理解行为变化的“动态过程”和“发生机制”，还有助于把握行为背后的社会文化根源[22]。反过来说，如果不清楚行为变化的发生机制和影响因素，我们就无法设计恰当而有效的干预活动。不过，越来越多的研究者认识到了定性方法在公共健康领域的重要性。2016年，来自11个国家的76学者给《英国医学杂志》(BMJ)主编发出了一封公开信，他们呼吁编辑部要公平对待定性研究，并强调指出“不同的研究设计提供了相互补充的视角”[23]。

5 斯坦福5城市项目对中国慢性病干预的启示

斯坦福5城市项目的经验和教训表明，在进行慢性病的社区干预时，如果不能把握长期趋势的影响，不能理解社区变化的发生机制，那么，有限的社区干预很难取得令人满意的效果。更糟糕的是，现有的量化评估方法有时很难识别出微弱的干预效果。因此，在未来的社区干预试验中，不仅要事先估计核心指标的变化趋势，深入理解社区变化的发生机制，还要设法增强社区干预的效果，并采取定性和定量结合的思路去评估项目效果。

在过去20年来，原卫生部先后实施了“慢性病社区综合防治示范点”建设工作(1997年)、“慢性病(社区)综合干预项目”(2007年)和“慢性病综合防控示范区”创建工作(2010)。总体而言，犹如5城市项目，这些社区干预项目的范围和影响十分有限，并未在全国范围内形成应有的示范效应。然而，这不能说社区干预项目不起作用。打个比方，说社区项目不起作用就类似于说，“因为特定的手术结果是令人失望的”，所以“外科手术不起作用”[24]。事实上，芬兰北卡项目就取得了举世瞩目的成效[25]。

笔者认为，慢性病的社区干预具有巨大潜力。因此，在目前的情况下，社区干预依然是慢性病预防和控制的有效路径；同时，慢性病的社区干预也应该植根于社会运动和政策文件，尤其是《“健康中国2030”规划纲要》和《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》，进而营造慢性病预防的良好社会氛围。