城乡差异视角下的黑龙江省居民门诊服务利用公平性研究

郭 斌 程怀志 贾淑斌 刘艳瑞 张 槊 李 玉

哈尔滨医科大学大庆校区，大庆，163319

在改革开放和经济体制转轨的过程中，出现了诸多方面的失衡，尤其是城乡失衡。由于农村居民收入较低、卫生资源有限以及较少利用医疗保险，城乡居民的健康状况和卫生服务利用存在较大差异，农村居民卫生服务利用的机会越来越少[1]，卫生服务可及性和公平性较差已严重影响农村居民的健康状况。本研究通过测量黑龙江省城乡居民门诊服务利用的公平性 ，定量分析社会经济因素对城乡居民门诊服务利用不公平的贡献额度，探讨降低水平不公平的可行性策略。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于2013年第五次国家卫生服务调查黑龙江省数据，该调查采用多阶段分层整群系统随机抽样方法，以乡镇和街道为基本抽样单位。本研究选取15岁及以上居民为研究对象，共计12423人，其中城市2127人，农村10296人。

1.2 研究变量

选取两周就诊次数作为反映门诊服务利用的指标，将卫生服务利用的影响因素归为需要变量和非需要变量两类。需要变量，即能够直接反映居民健康状况的指标，包括年龄、性别、日常活动是否受限、自评健康状况和是否患有慢性病等；非需要变量，即去除需要变量之外的其他可能影响居民卫生服务利用的社会经济变量[2]，包括文化程度、就业状况、婚姻状况、家庭经济状况、医疗保险类型、到最近医疗机构就诊的距离和时间等。用实际利用、需要预期利用和需要标化后利用3个指标来进行卫生服务利用公平性分析。“实际利用”是指城乡居民自己报告的实际使用的卫生服务情况；“需要预期利用”是指去除非需要变量的影响后根据实际需要预测的卫生服务；“需要标化后利用”是将需要变量进行标化后，由非需要变量决定的卫生服务利用。

1.3 统计学方法

采用集中指数和集中曲线来评价不同经济收入水平的人群在卫生资源利用方面是否存在不公平。利用集中指数分解法计算各影响因素对不公平的贡献额度[3]。由于两周就诊次数为二值分类变量，本研究采用非线性模型的线性逼近方法对卫生服务利用不公平性进行分解[4]。

2 结果

2.1 城乡居民门诊服务利用分布情况

表1反映了黑龙江省城乡居民门诊服务利用的5分组分布情况。①城市居民最富裕组门诊服务实际利用水平最高，而最贫困组的实际利用水平最低。不同经济状况人群门诊服务的实际利用与其需要预期利用之间差异较大，富裕组居民的实际利用量远远高于预期，而贫困组居民的实际利用远小于需要预期利用。需要标化后，不同经济状况的城市居民门诊服务利用仍存在较大差异，即最贫困组居民门诊服务利用远远低于其他组，最富裕组是最贫困组的2.19倍。②农村居民最贫困组居民门诊服务的实际利用水平居5组之首。不同经济状况人群门诊服务的实际利用与其需要预期利用之间仍然存在一定差异，无论是最富裕组居民还是最贫困组居民，其门诊服务的实际利用量都不如预期，尤其是最贫困组和较贫困组利用不足相对明显，说明农村居民整体门诊服务利用不足。需要标化后，不同经济状况的农村居民门诊服务利用仍存在一定差异，最富裕组居民是最贫困组的1.13倍。从需要预期结果来看，无论城市还是农村，在不同经济收入组中，卫生服务需要程度随着收入水平的上升反而下降。

表1 黑龙江省城乡居民实际利用、需要预期和标化后的门诊服务利用分布

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01；CM代表实际卫生服务利用的集中指数，CN代表需要预期卫生服务利用的集中指数，HI代表标化后卫生服务利用的集中指数，即不公平指数。

2.2 城乡居民门诊服务利用公平性分析

集中指数可以从总体上评价居民卫生服务利用的公平性，见表1。标化后，城乡居民门诊服务利用的集中指数都小幅增加，表明在相同的卫生服务需要下，门诊服务的利用不公平程度加剧，向富裕人群倾斜。城市和农村居民标化后门诊服务利用的集中指数分别为0.111和0.022，说明城市居民门诊服务利用的不公平程度高于农村居民。城市和农村需要预期的集中指数为负，城市需要标化后门诊服务利用的集中指数为正，其回归结果均有统计学意义(P<0.05)，表明与高收入人群相比，低收入人群有着更高程度的卫生服务需要。见图1-图2。

图1 黑龙江省城市居民门诊服务利用集中曲线

图2 黑龙江省农村居民门诊服务利用集中曲线

集中曲线能够更全面、更直观地显示不同经济水平人群卫生服务利用的具体分布。如图1所示，城市居民门诊服务实际利用的集中曲线明显位于公平线下方，反映了富裕人群实际利用了更多的卫生服务。需要预期利用的集中曲线位于公平线上方且十分接近公平线，表明根据居民自评健康状况、年龄、性别等需要因素预测出的卫生服务利用在不同经济水平的人群中差异并不大，即实际利用中的不公平并非主要是由于健康因素的作用。标化后，门诊服务利用的集中曲线仍然位于公平线的下方，表明在各组人群健康状况相同时，富裕人群对卫生服务的利用量仍明显大于贫困人群，未能达到“相同需要获得相同利用”的水平公平。

如图2所示，农村居民的门诊服务实际利用的集中曲线、需要预期利用的集中曲线及标化后利用的集中曲线与绝对平等线几乎重合，即比较接近公平线。门诊服务实际利用的集中曲线、需要预期利用的集中曲线均位于公平线上方，反映贫困人群实际利用了更多的卫生服务。标化后的门诊服务利用的集中曲线与绝对平等线之间的面积小幅增加，表明农村居民门诊服务利用不公平程度进一步加大，即在相同卫生服务需要的前提下，农村富裕人群更有可能利用门诊服务。

2.3 城乡居民门诊服务利用集中指数的分解

经济因素是导致城市门诊服务利用不公平的主要因素，其贡献率为104.55%；其次是文化程度，其贡献率为41.44%。年龄因素是导致农村门诊服务利用不公平的主要原因，其贡献率为113.31%，其次是经济因素和患有慢性病，贡献率分别为93.16%和65.70%。见表2。

3 讨论

3.1 城乡居民门诊服务利用均存在不公平现象，城市的不公平程度更高

黑龙江省城乡居民门诊服务实际利用的集中指数分别为0.083和-0.018，表明不同经济状况的城乡居民门诊服务实际利用均存在一定的不公平，且城市的不公平程度更高。虽然农村居民门诊服务利用相对公平，但是与需要预期相比，农村居民门诊服务利用明显不足，反映农村居民门诊服务需求尚未得到满足，与其他学者研究结果一致[5]。2013年黑龙江省居民个人现金卫生支出所占比例为41.6%，是同期的北京和上海的2倍，意味着该省卫生筹资仍过多地依赖于个人付费[6]。同时不同地区的卫生政策，特别是政府投资差异巨大。与发达地区相比，作为东北老工业基地之一的黑龙江省，政府投资十分有限[7]。因此，在医疗保障体系尚未健全的前提下，医疗保险制度的广度和深度均未达到预期合理水平，城乡居民选择是否利用卫生服务以及利用卫生服务的数量很大程度上取决于个人及其家庭的支付能力。城乡之间、不同经济水平人群之间收入差距悬殊，一旦居民发生个人付费，对不同经济状况的家庭影响也是不一样的。2016年黑龙江省居民个人现金卫生支出比例为35.0%，虽然仍是卫生筹资的主体，且与之前相比有了明显的改善，同时政府投资也有所增加，但依然有很大的提升空间。

3.2 需要标化后，城乡居民卫生服务利用的不公平性增加

表2 黑龙江省城乡居民门诊服务利用集中指数分解

注：*表示P<0.05，**表示P<0.01。

研究表明，需要标化后，社会经济因素引起的卫生服务利用不公平加剧[8]。结果显示，标化后城乡居民门诊服务利用的水平不公平指数都比门诊服务实际利用的集中指数增加，表明在控制卫生服务需要影响因素后，黑龙江省城乡居民门诊服务利用依然存在水平不公平性，也就是说，在相同卫生服务需要的情况下，富裕人群依然比贫困人群利用更多的卫生服务。

在中国城乡二元化结构下，城市和农村之间的卫生服务利用公平性存在一定的差距。标化后，城市居民门诊服务利用的集中指数为0.111，大于农村居民门诊服务利用的集中指数0.022，表明不同经济水平下的农村居民门诊服务利用公平性要好于城市，即农村卫生服务利用受社会经济因素的影响有限。这可能与农村居民更多地利用基层服务有一定关系，新型农村合作医疗制度的推行在一定程度上刺激了农村居民的卫生服务利用，多数农村居民会选择治疗费用比较低的门诊服务来替代或减少住院服务[9]。

3.3 经济因素是影响城市居民卫生服务利用不公平的主要因素

消费性支出对城乡门诊服务利用不公平性影响均较大，城市和农村门诊服务利用的贡献率分别为104.56%和93.16%，说明经济水平是导致城市居民卫生服务利用不公平的主要因素，但对于农村居民来说却不是最重要因素。居民经济水平的差距会导致城乡居民卫生服务利用的不公平程度增加，与国外的研究结果一致[10]。结果发现低收入组人群高程度的卫生服务需求与低程度的卫生服务利用不匹配的现象，而资料显示，疾病风险发生的概率与经济收入水平之间存在一定的规律，即随着经济收入水平的提高，风险发生的概率会降低，即低收入组人群有着更高程度的医疗卫生服务需求，会面临更多的疾病风险[11]。众多研究表明，居民的收入水平是制约卫生服务利用的关键因素，应关注低收入水平居民的卫生服务利用[12]。因此，要改善城乡居民卫生服务利用不公状况，首先要大力发展经济，同时要缩小居民之间的经济水平差距，如改革收入分配制度以及税收制度，进一步优化资金分配流向，努力缩小城乡居民因经济差距与所利用的卫生服务之间的差异。