左结肠动脉保留预防中低位直肠癌术后吻合口狭窄的临床疗效

刘福全， 杨宇慎， 赵海波

大连大学附属新华医院肛肠外科，大连 116021

中低位直肠癌术后吻合口狭窄为吻合口径<12 mm且合并肠梗阻[1]，发生率约20%[2]，严重影响患者的生存质量。因此，中低位直肠癌术后吻合口狭窄的预防非常重要。本研究选择60例中低位直肠癌患者，探讨左结肠动脉保留在预防中低位直肠癌术后吻合口狭窄中的价值，并观察肠系膜下动脉(IMA)分型和Riolan动脉弓缺如与否对中低位直肠癌术后吻合口狭窄的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月至2018年12月在大连大学附属新华医院行腹腔镜Dixon术的60例中低位直肠癌患者。其中，术后发生吻合口瘘6例，接受预防性回肠双腔造口术者3例，术前接受新辅助放疗者2例。所有患者均经肠系膜血管CT造影(CTA)重建，明确肠系膜下动脉(IMA)分型和Riolan动脉弓是否缺如(图1)。纳入标准：(1)≤75岁；(2)≥cT2期的无远处转移患者；(3)肿瘤下缘位于返折腹膜以下或位于齿状线2 cm以上；(4)行腹腔镜Dixon术(腔内或腔外吻合)患者。排除标准：(1)合并糖尿病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)；(2)同时性结直肠癌；(3)Lynch综合征患者；(4)家族性腺瘤性息肉病。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者知情同意并签署知情同意书。

根据入院顺序分为左结肠动脉非保留组和保留组，各30例。2组患者性别、年龄、体质指数(BMI)、肿瘤位置、肿瘤大小等差异无统计学意义(表 1)，具有可比性。

表1 2组患者一般资料比较

BMI: 体质指数

图1 中低位直肠癌典型病例的肠系膜血管CTA重建

A：存有Riolan动脉弓，Murono-IMA-Ⅰ型病例(箭头上示Riolan动脉弓，箭头下示Drummond边缘动脉弓)；B：Riolan动脉弓缺如，Muromo-IMA-Ⅲ型病例(箭头示Drummond边缘动脉弓)

1.2 手术方法 腹腔镜Dixon术同常规腹腔镜术式。保留组低位结扎切断IMA，保留左结肠动脉，并高位清扫IMA根部淋巴结；左结肠动脉非保留组高位结扎切断IMA，并清扫IMA根部淋巴结。所有操作遵循直肠癌根治术原则。

1.3 吻合口狭窄的评估 患者术后3～6个月出现大便变细、便频、里急后重，排除局部复发及远处转移后，经由直肠指诊、肠镜及凡士林直肠注药CT平扫等检查评估吻合口狭窄部位、长度、程度及性质。术后吻合口径≤12 mm且狭窄长度≥15 mm诊断为吻合口狭窄。活检明确狭窄性质，如吻合口复发或瘢痕狭窄。CT检查有无肝、肺等远处转移。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0进行统计分析，2组间计数资料比较采用χ2检验，检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 吻合口狭窄总体情况 结果(表2)显示：60例中低位直肠癌患者中，吻合口狭窄13例(21.7%)；Riolan动脉弓缺如41例(68.3%)；IMA-Ⅰ型31例(51.7%)，IMA-Ⅱ型6例(10.0%)，IMA-Ⅲ型23例(38.3%)，无IMA-Ⅳ型。6例吻合口瘘患者、接受预防性回肠双腔造口术的3例患者、接受新辅助放疗的2例患者均发生吻合口狭窄。

2.2 2组间吻合口狭窄、Riolan动脉弓及IMA分型的比较 结果(表2)显示：保留组术后吻合口狭窄发生率低于非保留组(P=0.028)；2组Riolan动脉弓缺如、IMA分型差异无统计学意义。

表2 2组吻合口狭窄、Riolan动脉弓及IMA分型的比较 n(%)

2.3 IMA分型合并Riolan动脉弓缺如与吻合口狭窄的关系 结果(表3)表明：两组IMA-Ⅰ、IMA-Ⅱ型患者中，无论Riolan动脉弓缺如与否，均未发生术后吻合口狭窄；而在非保留组中，Riolan动脉弓缺如合并IMA-Ⅲ型患者多数发生术后吻合口狭窄(9/10)。

表3 IMA分型合并Riolan动脉弓缺如与吻合口狭窄关系

3 讨 论

中低位直肠癌术后吻合口狭窄重在预防，不仅术中需要保证吻合口无张力吻合和良好血运支撑，还要在术后3～6个月内定期扩张吻合口[3]。中低位直肠癌术后发生吻合口狭窄的原因如下：(1)吻合口瘘瘢痕愈合是吻合口狭窄的主要原因[4]。本研究6例吻合口瘘患者均发生不同程度的吻合口狭窄。(2)吻合口血供不佳致纤维组织增生[5]。本研究左结肠动脉保留组吻合口狭窄3例(10.0%)，发生率低于左结肠动脉非保留组吻合口狭窄(10例，33.3%)。(3)预防性回肠双腔造口术，术后6个月内未进行规律性扩张吻合口导致吻合口狭窄或严重闭合[6]。本研究中接受预防性回肠双腔造口术的3例患者均发生不同程度的吻合口狭窄。(3)新辅助放疗可增加术后吻合口瘘的发生及吻合口纤维化[6]，导致吻合口狭窄。本研究接受新辅助放疗的2例患者均发生不同程度的吻合口狭窄。(4)合并糖尿病、COPD、同时性结直肠癌、Lynch综合征及家族性腺瘤息肉病均为发生术后吻合口狭窄的诱因，本研究将其排除。

中低位直肠癌术后吻合口狭窄的有效预防措施：(1)术前预防，良好的肠道准备可预防吻合口瘘及吻合口狭窄的发生。(2)术中预防，要求无张力缝合吻合口，并保证良好的血运；乙状结肠系膜裁剪时尽量保留Drummond边缘动脉弓[7]；乙状结肠冗长时尽量保留左结肠动脉；切断裸化直肠时切割闭合器尽量不超过2把，并第2把切割闭合器交叉在第1把吻合器末端1 cm处进行平行切割；吻合后直肠充气实验阳性时，尽量行预防性回肠双腔造口术，不修补吻合口缺损。(3)术后预防，预防性回肠双腔造口术后或吻合口狭窄较高风险患者定期行直肠指诊或规律扩张吻合口。

IMA分型和Riolan动脉弓对中低位直肠癌术后吻合口狭窄的影响鲜见研究报道。本研究中，各IMA分型和Riolan动脉弓缺如所占比例均与以往研究[8]相似。近期研究[9]报道，IMA-Ⅲ型和Riolan动脉弓缺如是直肠癌术后吻合口瘘发生的独立危险因素。IMA-Ⅲ型为IMA低位共同干合并走向降结肠，而降结肠的血供来自结肠中动脉左支与左结肠动脉间的边缘弓，其中较长一段降结肠缺少三级动脉弓的直接供血。因此，患者IMA为 Ⅲ型且Riolan动脉弓缺如时，切断左结肠动脉会导致降结肠或远端肠管血供不足，而增加吻合口瘘的发生风险。本研究吻合口狭窄均为IMA-Ⅲ型患者，其中左结肠动脉非保留组IMA-Ⅲ型合并Riolan动脉弓缺如的10例患者中有9例发生吻合口狭窄。

综上所述，左结肠动脉保留对中低位直肠癌术后吻合口狭窄的预防至关重要；Riolan动脉弓缺如合并IMA-Ⅲ型患者保留左结肠动脉可降低术后吻合口狭窄的发生率。然而，中低位直肠癌术后吻合口狭窄因素较多、较复杂，而本研究只限于血运对吻合口狭窄的影响，且单纯IMA分型或Riolan动脉弓缺如对术后吻合口狭窄的影响有待于大样本数据的分析。