医患交流中“重复”现象的会话分析

王翰宇 汤恩泽 赵婧雨 李 芳

和谐的医患交流可以起到提高临床实践治疗效果的作用。日前国内医患交流相关研究体现出多学科、多视角的特点[1]。近年来，随着会话分析等学派的日益兴起，人文社科学者们开始尝试从跨学科角度对医患交流进行分析[2-7]。相比较而言，医患会话中的“重复”现象仍是一个较少受到关注的话题。早期语言学家们曾经认为重复只是对话中重复累赘的部分[8]。但随后便对此提出了质疑，认为重复与对话的结构和会话的生成方式有关。重复并不是对话中的错误；相反，它是对话中一个相当重要的部分[9-10]。重复无论在语言习得过程和日常对话中都扮演重要角色[11]。心理语言学领域学者甚至认为重复是有可能最易导致交际被误解的因素之一[12]。在当前医患冲突层出不穷的情况下，研究医患对话中的“重复”现象，了解其构成、类别及功能，对于改进医患交流质量具有不可估量的意义。本研究从语言学学科视角出发，聚焦医患会话中的重复现象，通过编码与定性分析，揭示该现象的构成、功能及其对医患交流质量的影响。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本研究是基于现有数据库的二次分析。原始数据库由北京大学医学人文学院生殖医学话语研究项目提供。本研究所使用的数据是由上述项目研究者于北京某三甲医院收集整理的医患会话录音，及文字转写资料。本次分析使用了其中的28例医生患者之间的会话资料。累计13 579字。会话语言是中文。

1.2 方法

本研究结合语言学话语分析与会话分析方法开展数据分析。参照肖昀[13]提出的将“重复”按照语形、语义、功能和主体四个方面进行研究的语言分析框架，建立了编码体系。编码体系主要由两个子框架组成:一是“语言形式视角”，包含语形重复和语义重复；二是“语言功能视角”，包括重复主体和重复功能。见图1。

图1 编码框架

语形即为重复话语的结构形态，如词语、短语、句子等；语义即为重复话语的含义，编码中分为“语义部分重复”和“语义完全重复”。

功能即为该重复所体现出的功能，包括监测性、主位-述位、焦点和同构。监测性重复即重复的发生是监测的结果。主位-述位重复使语篇中的语义得以连贯。焦点重复即重复语篇中的信息或重点。同构是语篇结构衔接的一种手段，要求形式和语义的统一。

重复主体即进行重复活动的主体是医生还是患者，分为医生自我重复、医生重复患者、患者重复医生和患者自我重复四类。

在研究“重复”功能时，以主体为一级框架，对“医生自我重复”、“医生重复患者”、“患者重复医生”和“患者自我重复”四个不同主体类别分别进行功能分析，试图发现不同主体间“重复”的差异性。

为了确保数据分析的有效性和可靠性，参与编码分析的小组成员接受了严格的编码培训，对框架形成一致意见，然后对同篇文档同时开展编码，确保编码员一致性不低于85%，之后分组编码。正式编码分两个步骤进行:首先对语形、语义层面进行了编码，其次进行功能层面的编码。各组独立编码后进行交叉审阅。编码过程借助Atlas.ti 1.6.0软件完成。

2 结果

经分析，得出28例医患会话中各类重复的分布情况，见表1。

语言形式视角下，共有290次语形重复和290次语义重复。语形重复中，词语重复共计95次，短语重复共计133次，句子重复共计62次。语义重复中，语义部分重复共计171次，语义完全重复共计119次。

语言功能视角下，功能性重复共计290次，主体性重复共计290次。功能性重复中，监测性重复共计67次，主位-述位重复共计25次，焦点重复共计82次，同构重复共计107次。

从重复主体来看，患者重复医生共计103次，医生重复患者共计31次，患者自我重复共计71次，医生自我重复共计85次。

表1 重复分布情况

结果视角一级分类名称数量二级分类名称数量语言形式视角语形重复290词语95短语133句子62语义重复290语义部分重复171语义完全重复119语言功能视角重复功能290监测性重复67主位-述位重复25焦点重复82同构重复107重复主体290患者重复医生103医生重复患者31患者自我重复71医生自我重复85

在重复主体的视角下，各个主体的重复中，语用重复都占了大多数，语义重复占的比例最少，三种重复功能的分布趋势在不同的重复主体中大体相同，但是医生重复患者的时候，语形重复出现的次数(4次)和比例相比较其他三类主体小。

3 讨论

基于分析结果，下文将按照重复主体的不同，讨论不同形式以及不同功能的重复在会话中的体现。

3.1 医生自我重复

整体来看，在按照重复主体分类的290处重复中，有85处医生自我重复。从语形来看，这一类重复中词语、短语、句子重复的数量基本相同。语义层面主要为语义部分重复，也就是医生对关键信息的自我重复。从语用功能的角度看，同构重复占比约为2/3。

在两种情况下，医生会重复信息。一种是患者没有听清楚或对接收信息存疑，另一种是医生的话被患者忽视，信息没有得到有效回应。医生遇到第一类情况时会重复整个句子或难以理解的部分，而在第二种情况下，医生会重复关键词，即语义部分重复。

3.1.1 监测性重复

监测性重复的特点是对话语监控重复出现。该类型包含监测性前瞻重复和监测性修补重复。前者出现在言语计划制定阶段，后者出现在后续话语交流阶段[13]。

3.1.1.1 监测性前瞻重复

“监测性前瞻重复的出现通常在关键信息后伴有短期暂停，具体体现为未完成词语最后一个音节的延长，并在之后对完整的信息进行确认。”[13]医生只有在组织话语或指导患者时才会进行该类重复。

案例1 医:我们这边都不,不化验这个,所以说还得(××××)治疗方式……

医生通过重复“不”这个单音节字，为自己赢取了制定言语计划的时间，随即给出更为精确的信息。

3.1.1.2 监测性修补重复

监测性修补重复是指，当医生发觉自己在先前对话中提供了不准确或不完整的信息时，他们会重复该信息中的一些词语，并对其修正或补充，确认完整的信息。

医患会话中常常会出现下述两种现象，一是患者难以理解医生在对话中使用的专业术语，二是患者在不熟悉具体诊疗流程的情况下对医生过于简略的描述感到疑惑。

案例2 患:什么几个月？

医:直到同房,从监测排卵到同房。

患:有几个月了?

医生想要了解患者从排卵监测开始到与配偶同房所经历的时长，但是在医生说出“直到同房”时，患者并不能从前后信息中推断出医生的具体含义。因此，医生通过重复必要信息，加入具体时间信息，帮助患者理解具体问题。

3.1.2 焦点重复

焦点指的是句子当中的关键信息[15]。出于强调目的，医生常常会在会话中重复焦点信息。

案例3 医:你多长时间没同房了?

患:两个星期以上。

医:确定有两周没同房了吧。

这个片段中的焦点信息是“没同房”。医生在不同话轮中重复这个短语，目的是让患者重视这一信息并给出最准确的答案。因此，该重复的作用是信息确认。

3.1.3 同构重复

同构重复一般起到连接会话的作用，使谈话更有连贯性。

案例4 医：身高体重说一下。

患1：身高167，体重146。

患2：我今天正好第八天，我检查也是这方面的呢。

医：你先站会儿，先站会儿。

患2：嗯。

从上述真实的对话片段可知，医生自我重复的形式类别多种多样，且在医患对话中十分普遍。医生自我重复的目地主要集中在解释、强调、确认、展示或排除疑虑四方面。在以医生的询问和指示为主的医患对话中，上述四种目的与医生的身份高度契合。

3.2 医生重复患者

这一类型的重复共有31处，也是按主体分类的四种分类方式中数量最少的一类。从语形来看，这类重复大多以短语为载体，这些被重复的部分正是句子的核心。从重复的功能来看，出现频率较高的是焦点重复，同时也包括少量主位-述位重复以及监测性重复。

3.2.1 主位-述位重复

该类重复又可以体现为下述三种情况:(1)第一个话轮的述位变第二个话轮主位；(2)第一个话轮主述位结合成为第二话轮的主位；(3)第一个话轮的主位成为第二个话轮的述位。接受或改变前一轮谈话中的内容，进而维持和引导谈话中话题的方向。

案例5 患:嗯,彩超室是么,先刷卡。

医:刷完卡在我门口等着昂。

患:好的,谢谢谢谢。

“刷卡”在前一句话中处在述位，而在后一句话中变成主位。述位成为新的主位能够推动对话的行进，使语义衔接连贯。这种重复在三种类型中最为普遍，因为医生需要抓住患者话语中的关键信息。而患者的话语常呈现较长、信息较多的特点，这种情况下述位信息往往比主位信息更加重要。所以医生可以顺着患者的述位信息继续提问，进行后续的诊疗、指导、说明。

3.2.2 同构重复

这类重复与医患对话中医生和患者的角色息息相关，医生会对患者提出的话题进行确认。通常情况下，医生更能够占据话语主动权，此类重复经常伴随医生打断患者的情形。

案例6 医:有准生证么？

患:嗯,准生证没带,没带来。

医:有是吧？

患:嗯,还没领呢。

医:还没领证,领结婚证了还没？有准生证呢是。

患:对。

3.2.3 焦点重复

焦点重复在医生重复患者中很常见，其作用大多是表示确认或怀疑。

案例7 患:就取子宫内膜么？

医:什么意思,让你今天取内膜呀。

这段对话中医生十分怀疑该患者的描述，因此重复了这个焦点信息。

3.3 患者自我重复

此类重复共出现71次。从语形上看，患者自我重复的主要是词语或短语，句子占比较少。从语义上看，完全重复占4/7，这意味着在重复之前的话语时，完全重复前一句的句子比较常见。在功能方面，患者自我重复的功能以监测性重复为主，伴有少量焦点重复及同构重复，主位-述位重复极少。

3.3.1 监测性重复

3.3.1.1 监测性前瞻重复

通常人们在表达想法时必须做好准备，包括设计话语，提取适当的词语，如果在以前的话中发现错误，要及时口头更正。因此，为了满足这些需要，前瞻监测性重复显示了患者自我重复的三个主要功能，即寻求适当的表达、提取信息和获取思考时间。此类重复通常在重复的话语之后立即出现。值得指出的是此类重复几乎与会话分析传统中所称的说话者自我发起修正并完成修正类似。

案例8 医:看一眼她的病历。还是呈一个息肉状,啊。

患:他就给我上了环儿,上了现在有一年了,去,去年好像是七月份上的环儿吧,三月份刚取,一直有炎症,他给我检查的就是,我昨天又去那边查了一个B超。

3.3.1.2 监测性修补重复

有时患者话语中包含错误信息或不完整的内容，发现后需要重新组织话语。

案例9 医:这一年之内查过TCT么，宫颈上的一个防癌筛查。

患:没有，那个有息肉，疑似有息肉。

例子显示，一开始，患者说结果是“那个有息肉”，但是立即改为“疑似有息肉”。通过重复修补话语，为医生提供更准确的信息。

3.3.2 主位-述位重复

主述位变化重复指的是句子中的主位和述位在重复现象发生的过程中发生变化，它包含第一主位变为第二主位，第一述位变为第二主位以及前句主述位共同形成新的主位这三类。在患者自我重复类型中，仅出现了前两种情况。

3.3.2.1 述位变主位

前句述位变后句主位，可以推进对话进程，确认下一轮谈话内容或行为目标。患者通常使用这个方式以便获得医生更多的指示或者向医生说出自己的期望，在一定程度上引导谈话中话题的方向。

案例10 医:那些化验都开了么刚?

患:没开没开，就指着今天赶紧开呢，开个就是做宫腔镜的化验单，就是那些单子、药什么。

在这个例子中，病人用“今天”作为她回答的主位，把“开(化验单)”放在述位。而在下一句“开个就是做宫腔镜的化验单”中，“开(化验单)”变为主位，这样来告诉医生她希望得到什么。这种重复有助于推进会话向前发展，并帮助医生了解患者期望的内容，使得治疗过程更加高效。

3.3.2.2 主述位结合成为新主位

有时患者可以将主位和述位结合在一起，并组合为新的主位。通过这种方法，患者一方面可以回顾之前的对话，赢得时间来更准确地理解所包含的信息，另一方面，可以根据需要开始新对话，确认下一轮会话行为的目标。

案例11 患:那个我想问您一下我昨天不是来做的检查么，您说让我月经第一天来，昨天检查的时候有一点点血。

这个病人首先使用了一个从句，句中“昨天”是主位，“检查”是述位。因此，下一句话的主位“昨天检查”是两者的组合。在这种情况下，病人在提醒医生昨天来做过检查，后来通过将其组合为新的主位来强调关键点。

可见，不同类型的主位-述位重复虽在形式上各有不同，功能却很一致，即引导对话的进行、提出重点内容并确认信息、推动交谈的深入进行和确定下一轮行为的目标。

3.3.3 焦点重复

病人自我重复，特别是重复焦点，旨在强调信息的重要性和可靠性。在所有四种重复主体类别中，患者自我重复类别下的焦点重复类型出现最少。

案例12 医:第二胎呢？

患:第二次就是，第二回就是说是宫外孕，在老家说是宫外孕，嗯，是应该是第二年。

这里的重点是第二胎的怀孕情况。这位病人多次重复，自己对第二胎抱有很大期望。她通过重复强调了回应信息的准确性。

3.3.4 同构重复

通常情况下，在回答医生问题时，患者如果对答案十分确定，则会在给出答案时如此重复。

案例13 医:月经什么时候来的？

患:嗯，昨天，昨天。

这类重复表现出病人在医患交流中积极、谨慎和配合的态度，一方面，病人积极回答医生的提问，给出所提问题的答案后仍然通过重复来核实、强调信息的准确性。

3.4 患者重复医生

不同于其他三个重复主体类型，患者重复医生体现出独特的语形形态特征，此类重复共计103次，其中多数重复是通过单词(39)和短语(48)语形实现的。从语义重复来看，语义部分重复出现90次，语义完全重复出现13次。

3.4.1 焦点重复

焦点指的是句子当中的关键信息。焦点重复作用是确认或者强调这个重要信息。此类重复主要发生在患者对医生的补充或确认之中，比例是36/103，占据了1/3以上。当患者重复医生所涉及到的焦点信息时，他们是在尝试获取新的信息或者希望获得更多思考和交流的时间。

案例14 医:肚子上有没有什么伤又？

患:肚子上没有。

这个例子是患者在回答医生关于身体上伤口的问题，在这种情况下，患者重复了“肚子上”这一关键信息，以便有更多的时间来回忆起确切的信息。

3.4.2 同构重复

同构重复有四种类型:原型、添加、交替、拼合。这四种类型均可以起到连接会话的作用。患者重复医生以原型和添加为主，拼合为辅，没有出现交替类型。

3.4.2.1 原型

病人重复医生方案。原型重复主要有两个功能，即确认和赞同。

案例15 医:这两年没避孕也没再怀过？

患:对。

医:没生过？

患:没生过。

在这一例子中，医生询问患者既往生育史，医生先问了“没再怀过”得到回答后，进一步确认说到“没生过”，患者重复原话，确认了医生的理解。原型重复的功能是确认。

3.4.2.2 添加

在收录的语料中，患者的添加重复多次出现，这些重复有一个共同的功能，就是确认前一轮谈话的信息或问题。

案例16 医:那怀孕多长时间？

患:您是说第一个怀孕多长时间流的么，应该是50多天吧。

在前两轮对话中，病人两次回应了医生的提问，在这两轮谈话中，医患双方在谈论第一次怀孕，医生希望知道其怀孕到流产的时间，但是患者对医生的问题不太理解，所以患者通过添加重复的方式向医生核实提问内容，随后提供相应的信息。

3.4.3 主位-述位重复

重复的对象可以是一个句子、短语或单词。在这一种重复中，以前的述位变为新一轮对话中的主位，推动对话互动的进行。

案例17 医:您先去彩超室刷卡

患:彩超室刷卡?

这个例子展示了患者如何使用上一轮对话中的述位为新的主位并开展新的一轮对话。只有当患者完全理解医生所说的话题之后，患者才能进行这种重复。因此，此类重复最重要的一个功能就是表现患者对当前话题的理解，确认并接受前一轮谈话的内容，并使医生确认下一轮行为的目标，对患者进行进一步的指导或治疗。

4 结论

对28例医患会话分析数据显示，医生重复患者共37处，患者重复医生共103处。从数量上看，患者重复医生的次数远多于医生重复患者的次数，在一定程度上揭示了医患在对话中的不平等关系[14]。具体来看，医生和患者发出的重复话语在语形、语义和功能三方面也呈现出不同的特征。

对语用重复的分析表明，不同语用重复的主体并不一致，这与医生和患者主体的身份差异和医患对话的特点有关。在25个主位-述位重复中，医生重复患者占比较大，主要是医生利用其专业知识帮助患者解释病情。在82个焦点重复中，发起重复的人主要是医生。重复的重点主要是医生在谈话中提出的关键信息。监测性重复和监测修补重复主要出现在患者自我重复中，这说明患者在谈话中紧张和焦虑，需要借助更多的监测性重复来维持对话。监测性重复使得交流双方选择更为准确的表达方式，促进交流的顺畅进行并有利于医疗风险的降低。医生的专业身份在一定程度上确立了在会话中的权威性[1]。在医患对话中医生处于主导地位，而患者往往需要通过重复医生的话表示疑问、确认信息或延续对话。正如本文分析所示，重复对医患交流有利有弊，医生的重复有时可以强调重要信息，更好地向患者传达疾病知识，而患者的重复有时可以让其寻找合适的表达方式，让医生更好地了解其经历，有助于诊断与沟通；同时，重复也可能暗示沟通的障碍与权利关系的不对等。医生可以根据具体的情景来选择其重复策略，以促进医患沟通的顺利开展。

本研究揭示了医患对话中呈现出的医患不平等关系。近年来，医学界出现了生物心理社会医学[15]模式转向，这就要求医学界不仅要注重疾病的生物医学因素，还要注意患者的心理状况、所处环境和社会背景。正确使用医师的专业权威和注意患者在谈话中的地位可能会改善医患关系和促进医患间平等的交流[16-17]。

该研究的结果对改善医患关系有一定的意义。医生和患者在交流中，应该认识并了解会话“重复”现象所涵盖的意义和实施的功能。医生适当对患者的重复和自我的重复进行分析，有助于分析对话中患者的心理状况以了解其真正需求。同时，医生如果清楚每种重复的意义，就可以在恰当时机采取恰当的重复策略来提高交流的质量，提升患者的就医满意度。本研究从微观会话分析入手，透视会话中的“重复”这一现象，所采用的编码体系和分析框架对未来相关研究具有一定的借鉴意义，研究发现有望在理论和实践层面进一步促进我国医患交流研究的纵深发展。