益肾活血方联合依那普利治疗糖尿病肾病气阴两虚证的临床观察※

郑庆浩，曾 胜，房宗宝，刘文豪

(广东省梅州市第二中医医院，广东 梅州514011)

糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病特有的肾脏并发症，是目前引起终末期肾病的重要病因[1]。随着城市化进程和人民生活水平的提高，我国糖尿病、糖尿病肾病的患病率呈快速增长趋势[2-4]。早期诊断、早期治疗对改善糖尿病肾病患者生活质量具有重要意义。西医治疗糖尿病肾病以控制血糖、血压，调脂，配合应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)药物等治疗为主。古代医籍中无糖尿病肾病具体病名，根据其症状、体征，认为其与中医的“肾消”“水肿”“关格”“肾劳”等病证相合，故临床将其作为参考进行辨证施治[5]。本病中后期本虚标实症状明显，在气阴两虚、血脉瘀阻基础上导致肾元受损加重。肾主封藏失职，精微外泄；肾主气化不行，水湿内停，最终致使痰、湿、血瘀互结，治疗宜标本兼治，以益气养阴、固肾活血为主，佐以化湿泄浊[6]。针对中医糖尿病肾病病因病机的认识，本研究在西医一体化治疗基础上联合应用益肾活血方治疗，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年9月在梅州市第二中医医院诊治的100例糖尿病肾病患者，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组50例。对照组男30例，女20例；年龄39～72岁，平均(52.8±8.3)岁；糖尿病病程4～16年，平均(7.9±2.8)年。治疗组男28例，女22例；年龄40～75岁，平均(53.5±8.7)岁；糖尿病病程3～18年，平均(7.6±2.5)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照中华中医药学会肾病分会《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)》[7]：有较长的糖尿病病史；尿白蛋白排泄率(UAER)持续为20～200μg/min或30～300 mg/24 h，并排除其他肾脏疾病。中医辨证属气阴两虚，主症：倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗；次症：面色白，心烦失眠，遗精早泄，口渴喜饮；舌脉：舌淡红、少苔或花剥，脉濡细或细数无力。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄≥18岁，24 h尿蛋白＞0.5 g/L；血肌酐＜354μmol/L。

1.4 排除标准 近6个月内有急性脑血管意外、心肌梗死病史者；有严重精神病者；对本研究治疗方案中药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予糖尿病教育和饮食控制，降糖、调脂等治疗，且同时给予依那普利治疗。给予患者西医一体化治疗，对患者进行糖尿病健康教育，优质低蛋白饮食，0.6～0.8 g/(kg·d)；降糖主要应用口服降糖药或胰岛素；低脂饮食，必要时给予他汀类降脂治疗，合并高血压者给予适当的降压治疗，控制血压，并纠正水、电解质及酸碱紊乱；同时给予依那普利(湖南千金湘江药业股份有限公司，国药准字H20066383)10 mg，每日1次。连续治疗2个月。

2.2 治疗组 在对照组治疗基础上加用益肾活血方治疗。药物组成：黄芪20 g，葛根20 g，熟地黄10 g，山药10 g，山萸肉20 g，干益母草20 g，赤芍8 g，当归8 g，木香8 g，桑白皮20 g，生地黄10 g，苍术10 g，茯苓10 g，川芎5 g，黄连片3 g，党参片15 g，丹参15 g。汤剂由制剂室煎煮浓缩，小袋封装，每包30 m L，每日2次，每次30 m L。连续治疗2个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①比较两组患者治疗前后肾功能相关指标变化情况，包括尿微量白蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮等；②比较两组患者治疗前后血糖、血脂、糖化血红蛋白水平；③观察两组患者不良反应发生情况。

3.2 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以例(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 结果

(1)肾功能相关指标比较 治疗前，两组患者尿微量白蛋白、血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，两组患者尿微量白蛋白、血尿素氮、血肌酐、24 h尿蛋白定量均较治疗前明显降低(P＜0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组糖尿病肾病气阴两虚证患者治疗前后肾功能相关指标比较(±s)

表1 两组糖尿病肾病气阴两虚证患者治疗前后肾功能相关指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间尿微量白蛋白(mg/L)血尿素氮(mmol/L)24 h尿蛋白定量(g)血肌酐(μmoI/L)治疗组 50 治疗前 263.56±68.79 7.76±1.62 1.51±0.59 166.89±12.96治疗后 189.51±48.25△▲ 6.41±1.09△▲ 0.84±0.57△▲ 118.52±8.72△▲对照组 50 治疗前 260.89±66.31 7.82±1.69 1.43±0.65 172.38±13.16治疗后 210.43±53.68△ 6.93±1.16△ 1.06±0.53△ 141.51±9.58△

(2)血糖、血脂、糖化血红蛋白水平比较 治疗前，两组患者血糖、血脂、糖化血红蛋白水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)。治疗后，治疗组血糖、血脂、糖化血红蛋白均较治疗前明显好转(P＜0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组糖尿病肾病气阴两虚证患者治疗前后血糖、血脂及糖化血红蛋白比较(±s)

表2 两组糖尿病肾病气阴两虚证患者治疗前后血糖、血脂及糖化血红蛋白比较(±s)

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05。

组别 例数 例数胆固醇(mmol/L)三酯甘油(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)治疗组 50 治疗前6.11±0.53 2.36±0.42 9.76±1.79 14.59±3.06 8.42±0.69治疗后5.09±0.49△▲ 1.56±0.37△▲ 7.53±1.22△▲ 10.27±1.83△▲ 7.16±0.48△▲对照组 50 治疗前6.29±0.62 2.29±0.51 9.85±1.64 14.32±3.46 8.27±0.52治疗后5.32±0.57△ 1.78±0.46△ 8.52±1.69△ 12.16±2.35△ 7.54±0.51△

(3)不良反应发生情况比较 治疗期间密切观察患者不良反应发生情况，必要时复查血常规、肝肾功能、电解质等，两组患者均无严重不良反应发生。

4 讨论

糖尿病肾病是糖尿病微血管病变导致的肾小球硬化，目前糖尿病肾病发病机制并未完全明确，临床认为主要是由于遗传和环境因素共同作用的结果，其主要危险因素为高血糖、高血压及遗传倾向等，其中关键因素是长期未控制的高血糖，因此积极将血糖控制在正常范围或尽量接近正常范围是治疗糖尿病肾病的基础和前提。蛋白尿为临床肾损伤的表现，ACEI或ARB是目前治疗糖尿病肾病的首选药[8]。依那普利为第二代血管紧张素转换酶抑制剂，可舒张小动脉和全身血管，降低总外周阻力和肾血管阻力，增加肾血流量，临床联合应用中药制剂能够减少尿微量白蛋白水平，提高内生肌酐清除率，具有保护肾功能作用[9]。

中医认为，气阴两虚是消渴病的基本病机，消渴日久，耗气伤阴，而五脏之伤，穷必及肾，日久致肾气虚衰，下元不固，精微外泄；久病入络，必有血瘀，故气阴两虚夹瘀为本病常见证型。本病中后期本虚标实症状明显，本虚以气阴两虚为主，标实主要体现为痰、湿、瘀等病理产物，治疗宜标本兼治，以益气养阴，固肾活血，佐以化湿泄浊为主。本研究选用本科室通过多年临床经验总结的协定方益肾活血方。方中党参、黄芪甘温益气，大补一身之气，善入脾肺，为益气补脾之要药；葛根甘凉，善鼓舞脾胃清阳，有生津止渴之效；党参、黄芪甘温，可益气生津，配以葛根升脾胃清阳，三者相伍可发挥健脾摄精之效，且现代药理学研究表明以上三药均具有降低血糖的作用[10]；益母草、丹参、当归、赤芍、川芎活血祛瘀；熟地黄、生地黄、山萸肉、山药滋养肾阴，阴中求阳，以防温燥太过；桑白皮行水消肿；黄连可除脾胃湿热，现代药理学研究表明桑白皮、黄连均有一定的降糖、降脂，改善微循环作用[11-12]；苍术、木香健运脾胃，以防滋腻太过；茯苓利水渗湿，为“脾家之要药”，脾气健运则水谷精微转输正常，散精于肺，通调水道，水津四布而机体代谢正常。故本方能够有效改善糖尿病肾病气阴两虚证的临床症状，改善血糖、血脂、糖化血红蛋白、肾功能等相关实验室指标，从而减轻患者症状，延缓病程，改善患者生活质量。本研究结果显示，两组患者肾功能相关指标、血糖、血脂、糖化血红蛋白等均较治疗前明显改善(P＜0.05)，且治疗组均明显低于对照组(P＜0.05)。两组患者均无严重不良反应发生。

综上所述，在西医一体化治疗的基础上，加用中医益肾活血方治疗糖尿病肾病疗效较好，且安全性较好，值得临床进一步研究、推广应用。但本研究亦存在观察病例较少、时间较短、中药汤剂服用不便等问题，还需进一步深入研究。