半量血浆置换联合双重血浆分子吸附系统对慢加急性肝衰竭患者炎性反应、免疫功能及肝功能的影响

秦浩，王洋，魏金刚，高朋彬，吴凤影，任飞

肝衰竭是由酒精、药物、病毒感染等多种因素造成的严重肝脏损害，导致肝脏细胞合成和代谢功能减弱，出现凝血功能不足、肝性脑病、腹水、黄疸等表现的临床症候群[1]。肝衰竭患者由于肝脏合成、解毒、排泄等功能不足，大量毒性物质聚集会进一步损伤肝细胞，形成恶性循环。该病起病急骤、病情严重、进展迅速、并发症多、治疗困难，导致病死率极高，部分患者临床治疗成功后仍预后不良，是威胁我国民众生命安全的重大疾病。根据其临床特点，大致将肝衰竭划分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性(亚急性)肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭[2]。ACLF是指既往慢性肝病史，短期内发生急性肝功能衰竭或失代偿的表现。血浆置换(PE)是目前应用最为广泛的人工肝支持疗法，价格低廉，救治成功率高，但对血浆需求量大；双重血浆分子吸附系统(DPMAS)不仅能吸附胆红素，还能彻底清除炎性因子，减轻血浆供给压力。有研究证实[3]，PE联合DPMAS治疗ACLF取得显著疗效，但血浆供给不足影响了其大范围的使用。本研究采用半量PE(LPE)联合DPMAS治疗ACLF患者，观察其对炎性因子、T淋巴细胞亚群及肝功能的影响，为临床治疗提供新思路，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2018年12月石家庄市第五医院重症医学科收治 ACLF患者129例作为研究对象，采用随机数字表法分为PE组、PE+DPMAS组和LPE+DPMAS组，各43例。PE组男 25例，女18例，年龄24～63(45.16±5.47)岁；慢性肝病病程3～10(4.14±0.89)年；亚太肝脏研究学会(APASL)ACLF分级：Ⅰ级24例、Ⅱ级19例；合并症：肝性脑病29例，肝肾综合征10例，其他4例。PE+DPMAS组男24例，女19例，年龄22～64(45.63±5.51)岁；慢性肝病病程2～8(3.95±0.87)年；APASL ACLF分级，Ⅰ级25例，Ⅱ级18例；合并症：肝性脑病27例，肝肾综合征11例，其他5例。LPE+DPMAS组男24例，女19例，年龄21～65(45.33±5.42)岁；慢性肝病病程3～8(4.21±0.88)年；APASL ACLF分级，Ⅰ级26例，Ⅱ级17例；合并症：肝性脑病30例，肝肾综合征10例，其他3例。3组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。 本研究经医院医学伦理委员会审核，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)诊断标准：均符合“肝衰竭诊疗指南(2012版)”中ACLF相关诊断标准[4]。既往慢性肝病史，短期内肝功能衰竭或失代偿急性发作，主要表现为：①明显消化道症状，身体极度疲乏无力；②黄疸迅速加深，TBil超过正常范围上限10倍或每日上升超过17.1 μmol/L；③凝血酶原活度(PTA)≤40%；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴肝胜脑病。(2)纳入标准：①符合上述诊断标准，均为乙型病毒性肝炎，APASL的ACLF[5]分级Ⅰ级或Ⅱ级；②年龄18～65岁；③首次因慢加急肝衰竭入院治疗；④预计存活期超过1个月。(3)排除标准：①急性或慢性肝衰竭；②合并活动性出血、弥散性血管内凝血(DIC)、失代偿性腹水等症状；③合并肝癌或其他恶性肿瘤；④合并其他重要脏器显著病变、血液系统疾病或自身免疫性疾病；⑤肝移植史；⑥精神疾病史，精神及行为异常，无法有效配合治疗和观察；⑦妊娠、计划妊娠或哺乳期女性。

1.3 治疗方法 患者入院后均保持绝对卧床休息，严格监测各项生命体征，给予营养支持、维持水电解质、维持酸碱平衡、保肝降酶退黄等内科支持治疗。PE组在此基础上给予PE治疗，术前PE模式连接管路，常规异丙嗪25 mg肌内注射、西咪替丁0.4 g 静脉滴注；室内恒温，连接贝朗Diapact血液透析机、贝朗Haemoselect L0.5血浆分离器与配套管路建立体外循环通路，血浆分离进行体外循环，置换液采用新鲜冰冻血浆；参数设置：血液流速120～150 ml/min，时间2～3 h，血浆置换量2 500～3 000 ml，通过管道输入血制品，达到目标量后停止治疗。PE+DPMAS组给予全量PE和DPMAS治疗，安装体外循环管路，血浆分离器，BS330一次性使用血浆胆红素吸附器和HA330-Ⅱ一次性使用血液灌流器，均由珠海健帆生物科技有限公司提供，余仪器/处理同上。LPE+DPMAS组给予LPE+DPMAS治疗，血浆置换量改为1 200～1 500 ml，操作步骤同PE+DPMAS组。患者治疗过程中均进行心电监护，密切关注各项生命体征的变化。术中适量补充葡萄糖酸钙，若出现低血压，立即补充血容量；若出现过敏反应及时进行处理；如凝血较好的患者，采用体外抗凝，出血端选择肝素钠持续泵注抗凝，回血端泵入用硫酸鱼精蛋白注射液拮抗肝素。3组治疗方案均为1次/d，每次治疗间隔2 d，总计治疗时间为7 d(3次)。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 疗效评价标准[5]：显效，临床症状明显好转，TBil降低≥50%，PTA≥60%；有效，临床症状有所缓解，TBil降低30%～50%，PTA≥40%；无效，症状未见减轻或持续恶化，TBil未降低或持续升高，PTA未提高或持续降低，或死亡，脑死亡或治疗无效后放弃。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2 血清炎性因子检测：治疗前后分别取外周静脉血5 ml，离心取上清液待测；采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清白细胞介素-10(IL-10)、IL-6、转化生长因子-β(TGF-β)、肿瘤坏死因子(TNF-α)和C-反应蛋白(CRP)水平，试剂盒由 R&D Systems公司提供。

1.4.3 血清T淋巴细胞亚群：治疗前后取上述血清分别采用BD FACSCalibur 流式细胞仪检测外周血CD4+、CD8+T细胞水平,并计算CD4+/CD8+。

1.4.4 肝功能指标检测：治疗前后取上述血清采用日立7600全自动生化分析仪检测血清TBil、DBil、ALT水平，采用希森美康Xp-1000全自动血液分析仪检测PTA、PLT水平。

1.4.5 不良反应发生情况：观察并记录治疗过程中发生的不良反应。

2 结 果

2.1 3组短期疗效比较 3组均无患者死亡；治疗总有效率PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组显著高于PE组(P<0.01)，PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者短期疗效比较 [例(%)]

2.2 3组炎性因子比较 治疗前3组炎性因子比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组各项指标均显著改善(P<0.01)，PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组IL-10、TGF-β显著高于PE组(P<0.01)，IL-6、TNF-α、CRP显著低于PE组(P<0.01)；PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者治疗前后炎性因子比较

2.3 3组免疫功能指标比较 治疗前3组免疫功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组各项指标均显著改善(P<0.01)，PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组CD4+、CD4+/CD8+高于PE组(P<0.05)，CD8+低于PE组(P<0.05)；PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者治疗前后免疫功能指标比较

2.4 3组肝功能和凝血功能指标比较 治疗前3组肝功能和凝血功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组各项指标均显著改善，PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组PTA高于PE组(P<0.01)，TBil、DBil、ALT低于PE组(P<0.01)；PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后PLT比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后肝功能和凝血功能指标比较

2.5 不良反应情况比较 PE组发生低血压4例，失衡综合征3例，继发感染1例，其他2例，不良反应发生率为23.26%(10/43)；PE+DPMAS组发生低血压2例，失衡综合征2例，继发感染2例，其他3例，不良反应发生率为20.93%(9/43)；LPE+DPMAS组发生低血压3例，失衡综合征2例，继发感染2例，其他3例，不良反应发生率为23.26%(10/43)；3组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.089，P=0.956)。

3 讨 论

ACLF是国内最为常见的肝衰竭类型，其中慢性乙肝病毒感染是最常见的诱因。该病会造成严重的肝功能障碍，导致肝脏无法发挥其功能，因此治疗的关键在于及时清除体内毒性物质，阻断恶性循环，避免肝脏发生进一步的损伤。目前ACLF尚无特效治疗方法，主要治疗方式有内科支持治疗、人工肝支持治疗和肝移植[6]。内科支持治疗能够缓解部分症状，但对肝脏内毒性物质没有很好的处理方法；人工肝支持能暂时性清除毒性物质，改善内环境，延长生存期，为肝恢复和肝移植赢得时间；肝移植是ACLF最佳治疗方式，能够显著改善患者肝脏功能，但肝源稀少、治疗难度高、费用巨大、等待时间长。PE是目前应用最为广泛的血液滤过治疗方法，其能够代替肝脏的某些功能，有效清除体内毒素和致病因子，维持机体内环境稳定，缓解临床症状，为其他治疗赢得机会[7]。但是，PE会导致血浆中某些物质的缺失，滤过的血浆需要弃置，对血浆的需求大，可能存在血浆缺乏的风险，且注入外源性血浆制品可能引起过敏、感染等并发症。

血浆胆红素吸附器能通过电荷作用吸附胆红素和胆汁酸[8]，血液灌流器吸附剂可通过三维网状的分子筛和树脂亲脂疏水性及分子间范德华力来清除炎性因子等[9]，减轻炎性反应和肝性脑病症状；DPMAS将二者进行组合使用，有效吸附胆红素和其他有害物质，不仅显著提升吸附能力，还能减少血液过滤过程中对血细胞和血浆中有益物质的破坏。本研究显示，PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组短期疗效显著优于PE组(P<0.01)，提示DPMAS能够显著提升ACLF治疗效果，可能与提升对有害物质的吸附能力有关。3组不良反应发生情况差异无统计学意义(P>0.05)，提示DPMAS不会增加风险，但也可能与本次研究纳入样本较少有关。与秦华等[10]学者研究显示的DPMAS联合PE治疗ACLF疗效确切,能减少血浆用量,安全性较高的结果基本一致。急性肝衰竭在人类死亡原因中位列第7，其病死率约为40%。为方便观察，本次研究选择基础状况相对较好的患者(APASL ACLF评分Ⅰ级或Ⅱ级，预计生存时间超过1个月)，且本次研究治疗和观察较短(7 d)，故而在治疗过程中并无死亡病例。

近年来研究发现，免疫损伤和内毒素损伤是其主要发病机制[11]。炎性因子能够诱导机体发生炎性反应，参与肝细胞损伤的过程。IL-10、TGF-β是典型的抗炎因子，其免疫抑制效果是通过抑制巨噬细胞分泌其他促炎因子来实现的；IL-6、TNF-α、CRP是典型的促炎因子，其中IL-6可调节机体炎性反应，促进其他炎性因子表达，加重肝组织损伤；TNF-α是经单核巨噬细胞分泌的炎性因子，能协同自由基、脂质代谢产物等其他物质加重肝脏损伤；CRP为机体急性时相反应蛋白，是监测机体炎性反应、组织损伤等重要的检验指标。本研究结果显示，治疗前3组促炎因子高表达，抗炎因子低表达，提示机体处于炎性反应之中，纠正抗炎及促炎因子失衡有利于缓解症状，促进病情转归。治疗后PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组IL-10、TGF-β水平显著高于PE组(P<0.01)，IL-6、TNF-α、CRP水平显著低于PE组(P<0.01)，表明DPMAS能更好地清除促炎因子，提高抗炎因子水平，对降低ACLF肝损伤具有积极意义。肝衰竭时肝脏解毒功能明显降低，大量毒性物质堆积于体内。DPMAS的灌流器为吸附中大小分子毒素的广谱吸附剂，能够有效清除炎性介质和相关细胞因子等有毒代谢物。

相关研究显示[12]，T淋巴细胞亚群紊乱参与ACLF患者病理生理改变，主要表现为CD4+/CD8+比例失衡。成熟T淋巴细胞根据CD分子的差异分为CD4+以及CD8+T细胞，CD4+活化后分化为Th细胞，CD8+活化后分化的T细胞具有细胞毒性，CD4+/CD8+失衡进一步提高细胞毒性作用，损伤肝组织。本研究显示，治疗前3组CD4+低表达和CD8+高表达证实其参与ACLF发病过程。治疗后PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组CD4+、CD4+/CD8+显著高于PE组(P<0.01)，CD8+显著低于PE组(P<0.01)，提示DPMAS能够调节T淋巴细胞亚群紊乱，提高免疫功能，改善临床预后。

肝功能是评价ACLF治疗效果的直观指标。TBil、DBil是肝功能检测中的常规项目，肝脏承担着胆红素代谢过程中的重要作用，胆红素的升高表示胆红素排泄发生障碍[13]；ALT主要存在于肝脏组织细胞中，其升高是急性肝细胞损害的敏感标志[14]；PTA是诊断ACLF的重要依据，其高低与肝损伤程度呈反比[15]。治疗后，PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组TBil、DBil、ALT显著低于PE组(P<0.01)，提示PE联合DPMAS能更好地促进肝功能恢复，治疗效果优于单独PE治疗，可能与DPMAS降低毒性物质对肝脏的损伤，减少肝性脑病的发生有关。治疗后，PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组PTA显著高于PE组(P<0.01)，提示DPMAS能更好地促进凝血功能的恢复，可能与其在吸附过程中降低对血细胞和有益物质的破坏有关。

PE+DPMAS组、LPE+DPMAS组治疗有效率、不良反应发生率、炎性因子、T淋巴细胞亚群和肝功能比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示降低血浆置换量并不会对PE联合DPMAS治疗ACLF的效果产生影响，能有效减少血浆用量，降低用血压力。但本次研究纳入病例数较少，观察时间较短，且未纳入ACLF病情严重患者，需要进一步扩大样本量，延长观察时间，进行更深入的研究。

综上所述，PE联合DPMAS治疗ACLF患者效果优于单独PE治疗，能更好地抑制炎性反应，提高免疫能力，促进肝功能恢复；且半量PE联合DPMAS与全量PE联合DPMAS治疗效果相当，可考虑采用半量PE联合DPMAS，减少血浆用量。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

秦浩、王洋：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写;魏金刚：课题设计，论文撰写；高朋彬:提出研究思路，分析试验数据，论文审核；吴凤影：进行统计学分析;任飞：实施研究过程，资料搜集整理，论文修改