静脉麻醉复合右美托咪定对冠状动脉搭桥术患者心肝肾的保护作用

王立峰，柳磊，张秀宁，赵楠，王秀丽

冠心病是威胁人类健康的主要疾病之一，随着经济的快速发展，人民生活水平的提高，冠心病的发病率呈逐年上升趋势。目前治疗冠心病的方法主要是冠状动脉旁路移植手术(coronary artery bypass grafting CABG)，其能够有效改善心肌缺血，促进缺血区域的血运重建，提高再灌注效率。 但心脏手术过程中可因体外循环技术或者手术创伤应激等原因，引起机体全身炎性反应综合征， 体内炎性介质爆发激活中性粒细胞，介导多种炎性介质释放，致使心肌抑制、毛细血管渗漏、缺血—再灌注损伤等多脏器损伤[1]。冠状动脉旁路移植围手术期患者死亡原因主要与多脏器功能衰竭有关[2]，因此减轻围术期多脏器功能的损伤能够极大地降低手术并发症及不良预后， 降低临床病死率[3]。右美托咪定(DEX)是选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛的作用，并广泛应用于临床[4]。近年来，在多种动物缺血/再灌注模型中，DEX 已被证实可减轻脏器的缺血—再灌注损伤，具有多重器官保护作用[5]，而对于体外循环下行冠状动脉搭桥术冠心病患者的多脏器功能保护作用鲜有报道。 本研究旨在观察静脉麻醉复合右美托咪定对体外循环下行冠状动脉搭桥术患者围手术期脏器功能的保护作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2016年6月—2017年6月河北医科大学第三医院心外科行冠心病体外循环冠状动脉搭桥术患者90例作为研究对象，均符合美国ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，患者无急性心肌梗死史，近期无心力衰竭、心律失常史，无心脏手术史，无明显肝肾功能异常。采用随机数字表法分为2组，每组45例。右美托咪定组(D组)男22例，女23例，年龄55～70(63.2±6.8)岁；BMI 24～29(27.2±1.8)kg/m2；合并症，高血压26例，糖尿病10例，COPD/哮喘2例。对照组(C组)男26例，女19例，年龄55～69(63.3±7.1)岁；BMI 23～29(26.5±1.9)kg/m2；合并症，高血压27例，糖尿病8例、COPD/哮喘4例。2组患者性别、年龄、BMI及合并症等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均符合法定的医学伦理学要求，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前患者均禁食水6～8 h，麻醉前30 min肌内注射吗啡0.2 mg/kg和东莨菪碱0.3 mg。入室后开放外周静脉，面罩吸氧2 L/min，并监测ECG、SpO2，2%利多卡因局部麻醉后行左桡动脉和右颈内静脉穿刺置管术，并分别行有创动脉压及中心静脉压监测。麻醉诱导：羟乙基淀粉130/0.9氯化钠注射液静脉滴注予以补液，舒芬太尼0.8～1.0 μg/kg、罗库溴铵0.6～0.9 μg/kg依次静脉注射，以患者意识、睫毛反射消失，呼唤患者无睁眼反应，且肌松满意后行气管内插管和机械通气，维持PETCO2在35～40 mmHg。麻醉维持：术中调整丙泊酚、舒芬太尼和顺势阿曲库铵用量，维持镇静、镇痛和肌松。体外循环(CPB)期间鼻咽温降至30℃～32℃，维持红细胞压积(Hct)20%～25%，血pH 7.3～7.4，PaCO235～45 mmHg；术毕复温速率0.20～0.25℃/min。D组常规麻醉诱导，于手术开始前30 min以右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.3～0.6 μg/kg速度静脉泵注，30 min内注完，再以0.2～0.3 μg·kg-1·h-1微量注射泵持续泵入直到手术结束。

1.3 观察指标与方法 (1)BP、HR及HR：予右美托咪定静脉泵注前(T0)及用药后10 min(T1)、30 min(T2)、1 h(T3)、3 h(T4)、6 h(T5)时间点监测并记录2组患者的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)；(2)心肌标志物：采用心肌标志物检测仪(博适公司，Triage型)分别于术前，术后8 h、24 h、48 h、72 h取静脉血0.5 ml离心后取血清，采用ELISA法检测心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶(CK-MB)；(3)心功能：采用超声(mindray公司，UMT-500型)于术前、术后1个月测定左心室射血分数(LVEF)、室壁运动指数(WMSI)；(4)肝肾功能[6]：于术前、术后24 h测定ALT、AST， 肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、胱抑素C(Cys-C)；(5)炎性指标：高敏C反应蛋白(hs-CRP)、中性粒细胞计数(ANC)；(6)机械通气时间和拔管时间；(7)镇静评分[7]：采用Ramsay镇静评分评价患者术后6 h内的镇静情况。1级，患者焦虑、不安或烦躁；2级，患者合作、定向力良好或安静；3级，患者仅对命令有反应；4级，患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5级，患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6级，患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。Ramsay评分2、3级说明患者充分镇静。

2 结 果

2.1 2组BP和HR比较 与T0比较，用药后D组SBP、DBP和HR均下降，而C组上升，在不同时间点D组均低于C组 (P<0.05) ，见表1。

表1 2组不同时间点SBP、DBP和HR比较

2.2 2组血清cTnI和CK-MB水平比较 术前2组血清cTnI、CK-MB水平比较差异无统计学意义 (P>0.05)，术后T1(8 h) 2组均升高，之后随着时间的变化逐渐降低，且D组下降程度较C组更明显 (P<0.05)，见表2。

表2 2组患者不同时间点cTnI、CK-MB水平比较

2.3 2组LVEF和WMSI比较 术前2组心功能比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月 D组患者LVEF高于C组 (P<0.01)，WMSI指数低于C组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 2组患者术前和术后1月LVEF、WMSI水平比较

2.4 2组肝肾功能比较 术前2组患者肝肾功能均良好(P>0.05)，术后24 h C组无异常变化(P>0.05)；D组肝功能无异常变化(P>0.05)，但肾功能改善(P<0.01)，且D组各时段肾功能与C组比较均有所改善(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术前和术后24 h肝肾功能主要指标变化比较

2.5 2组血清hs-CRP、ANC比较 2组术前血清hs-CRP和ANC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后24 h时2组均升高，且C组升高幅度大于D组 (P<0.01)，见表5。

表5 2组术后24 h血清hs-CRP、ANC变化比较

2.6 2组机械通气时间比较 D组患者机械通气时间为(264.23 ± 39.80)min明显短于C组(320.12± 37.20) min(t=6.882,P<0.001)。

2.7 2组Ramsay镇静评分 D组术后6 h内总体RASS评分[中位数(最小值～最大值)]为3(1～3)分高于对照组2(1～3)分(U=5.674,P=0.001)。

3 讨 论

冠心病严重威胁了人类的健康，冠状动脉搭桥术治疗可以有效缓解患者临床症状[8]，改善心肌缺血，促进血运重建，避免出现更多的梗死面积，维持心脏泵功能的稳定[9]。围手术期患者手术刺激、交感神经兴奋性增加、氧化应激炎性反应等增强，均增加了患者心脏负荷，进而增加了患者围手术期心力衰竭及肾衰竭的风险[10-11]。体外循环冠状动脉搭桥术的开展经过了几十年的发展，其技术已经相当成熟，该治疗方案尽管给很多患者带来了高质量的生活，但是仍存在一定的缺陷，如体外循环会对患者的心、肾、脑等器官造成不同程度的损伤。因此，寻找冠心病患者最优质的治疗方案是临床医生一直努力的方向。

右美托咪定(DEX)是选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛的作用，但能否安全有效地应用于冠状动脉旁路移植术患者尚不清楚[12-14]。cTnI是一种心肌收缩调节蛋白，仅存在于心肌细胞，具有高度的组织特异性，心肌细胞损伤或坏死时，cTnI大量释放入血，判断心肌细胞损伤具有更高的敏感度和特异度。血浆中的CK-MB主要来自心肌，是诊断急性心肌梗死最有价值的酶学生化指标。hs-CRP与ANC属于人体抵抗病原体时参与急性时相反应的重要物质，也是临床上应用较为广泛的反映机体感染严重程度的指标之一。本研究结果显示，冠状动脉旁路移植术中使用右美托咪定能减少炎性因子的释放，减轻心肌组织的损伤，达到心肌保护作用。LVEF和WMSI均是评价心脏收缩与舒张功能的重要指标。本研究结果显示应用右美托咪定后心功能指标LVEF、WMSI明显得到改善，心功能恢复情况较C组明显。ALT、AST、Scr、BUN与CysC均是临床评价肝肾功能的指标，本研究结果显示，应用右美托咪定后患者肝肾功能指标有明显的改善。

综上所述，右美托咪定能够降低炎性反应，减少心肝肾功能损伤，改善焦虑情绪，可安全有效地应用于冠状动脉旁路移植术患者。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

王立峰：设计研究方案，论文撰写；柳磊：提供研究思路；张秀宁：实施研究过程；赵楠：分析实验数据；王秀丽：课题设计，论文修改