急诊PCI术后早期应用脑钠肽对急性心肌梗死患者神经内分泌激素、血管内皮功能及心功能的影响

张莹洁，任岩春，赵永峰，董静杰，吴志红，胡喜田

急性心肌梗死是由于血栓形成等原因引起冠状动脉血供突然减少或中断，导致所供应区域的心肌缺血及坏死，其后果严重，即使给予血管再通治疗，仍有较高比例的患者出现心力衰竭、心律失常等严重并发症，甚至猝死，除心肌梗死影响心脏收缩及舒张功能外，RASS系统的过度激活等病理机制也参与其中，引起血管内皮功能损伤、心室重构、诱发心律失常等[1]。脑钠肽(BNP)具有利尿、扩张血管、减低心脏负荷及拮抗神经内分泌系统过度激活等多种作用，本研究旨在观察急性心肌梗死急诊PCI治疗后早期应用脑钠肽对神经内分泌激素、血管内皮功能及心功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年1月—2018年6月石家庄市第一医院心内科收治急性心肌梗死急诊PCI术患者60例作为研究对象，均符合2015年中华医学会心血管分会制定的急性心肌梗死诊治指南中心肌梗死全球定义，且具有急诊PCI手术适应证[2]，除外心源性休克、严重肝肾功能障碍及不宜应用静脉血管扩张剂的患者。按随机数字表法分为脑钠肽组(观察组)和对照组各30例。 2组患者性别、年龄、吸烟史、高血压病史、糖尿病病史、入院前发病病程及家族遗传史等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法 患者入院后均经桡动脉入路行急诊PCI治疗，支架采用微创医疗器械(上海)有限公司生产的雷帕霉素洗脱支架——火鸟支架(Firebird)，材质为钴铬合金，支架植入数目1～2个。2组患者均给予包括双联抗血小板、他汀类调脂药物在内的心肌梗死基础药物治疗；观察组患者另予重组人脑钠肽(康哲药业有限公司)0.007 5～0.015 μg·kg-1·min-1静脉泵入，维持72 h。用药期间根据血压调整剂量，如血压偏低除脑钠肽减量外可予以多巴胺、去甲肾上腺素或联合静脉滴注。2组患者总住院时长均为8～14 d。

1.3 观察指标与方法

1.3.1 神经内分泌激素指标测定：患者入院后及治疗72 h后次日空腹分别抽取肘静脉血5 ml，抗凝处理，采用武汉博士德生物制剂有限公司提供的试剂盒以免疫荧光法检测血浆中肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)，血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)采用贝克曼公司生产的全自动化学发光测定仪及安图生物技术有限公司生产的试剂盒检测。

1.3.2 血管内皮功能指标测定：应用美国GE公司LOGIQ P5型高分辨率彩色多普勒血流诊断系统于入院时(治疗前)、治疗后2周及3个月复查时分别测定肱动脉内皮依赖性舒张功能(FMD)，在患者平卧位安静状态下测定肱动脉前后内膜间距(Db)，于肱动脉远端应用血压计袖带予以加压至300 mmHg 5 min后，再次测量肱动脉前后内膜间距(D1)，计算FMD=[(D1-Db)/Db]×100%[3]；于患者入院时、治疗后2周、3个月抽取空腹肘静脉血3～5 ml离心取血清，采用上海抚生公司提供的酶联免疫(ELISA)试剂盒测定血清一氧化氮(NO)，采用深圳爱抗公司生产的URANUSAE120型全自动酶免仪测定血管收缩因子内皮素-1(ET-1)水平。

1.3.3 心功能指标测定：分别于患者入院时(治疗前)及治疗后2周、3个月抽取空腹肘静脉血3～5 ml，采用丹麦Radiometer Medical ApS公司生产的AQT90 FLEX型免疫分析仪及其荧光免疫干式定量分析试剂板检测全血中氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)，应用Nem ioSSA-550A型TOSHIBA超声显像系统于入院时(治疗前)、治疗后2周及3个月复查时分别测定左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)及左室短轴缩短率(FS)，其中LVEDD采用M型超声仪于胸骨长轴切面测量，LVEF及FS则采用双平面Simpson法进行测量。

表1 2组患者临床资料比较 [例(%)]

1.3.4 记录不良反应： 住院用药过程中观察患者血压、心率等不良反应的发生情况及再住院和死亡情况。

2 结 果

2.1 2组血浆神经内分泌激素水平比较 治疗前，2组患者血浆E、NE、AngⅡ比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗72 h后2组各项指标均明显下降(P<0.01)，且观察组下降较对照组更显著(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者血浆E、NE及AngⅡ水平变化比较

2.2 2组血管内皮功能比较 治疗前，2组患者FMD及血清NO、 ET-1水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，与治疗前比较，治疗后2组患者FMD、NO均升高， ET-1水平下降，但对照组FMD、NO升高及ET-1水平下降均无统计学意义(P>0.05)，而观察组各项指标变化有统计学意义，且较对照组改善更明显(P<0.01)，见表3。

表3 2组患者FMD及血清NO、ET-1水平变化比较

2.3 2组心功能比较 治疗前，2组患者LVEDD、LVEF、FS及NT-proBNP比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2周及3个月，2组患者的心功能指标均有所改善，且治疗后3个月较治疗后2周进一步改善，观察组改善较对照组更明显(P<0.01)，见表4。

表4 2组患者治疗前后心功能比较

2.4 2组不良反应比较 观察组血压降低4例，对照组发生3例，2组比较差异无统计学意义(χ2=0.162，P=0.688)， 经多巴胺、去甲肾上腺素或同时静脉滴注维持血压，其中1例患者因血压过低静脉滴注26 h。其他未见明显不良反应。

3 讨 论

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者往往均存在动脉粥样硬化、内皮细胞功能损伤及心肌重塑等病理基础，而内皮细胞损伤等又可成为促发心肌梗死的因素[4]，在心肌梗死发生发展过程中，肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)过度激活，导致神经内分泌激素AngⅡ、E、NE等分泌异常增高，引起血管及心脏靶器官发生继发性损伤[5]，同时可使内皮细胞功能进一步损伤及心肌重塑过程进展，从而诱发心律失常、心力衰竭等严重并发症，并对预后产生不良影响[6]。

急诊PCI治疗是目前心肌梗死及时恢复冠状动脉血流及心肌组织正常血供的主要手段[7]，但PCI治疗可引发心肌再灌注损伤，其发生机制可能与局部炎性反应相关[8]，球囊、导管、支架等器械操作对冠状动脉血管内皮的损伤也可诱导炎性反应[9]，从而导致心肌细胞坏死和梗死范围扩大等，因此临床医生已重视药物干预来防治PCI术后再灌注损伤的发生发展[10-11]。

FMD是利用高分辨超声测定肱动脉在心动周期的内径变化来评估血管内皮功能，并在一定程度上反映血管内皮损伤，其降低与冠心病发病显著相关，且预测冠状动脉病变程度的敏感度甚至优于运动负荷试验[12]。NO是血管内皮细胞合成的舒张血管因子，是重要的信号传导分子，具有调节血管舒张、心脏收缩的功能，并能抑制平滑肌细胞增殖与迁移，抑制血小板聚集，抑制内皮细胞凋亡等多种功能，减缓动脉粥样硬化的进程，对冠状动脉起着重要保护作用[13-15]。ET-1则与NO的作用相反，为一种收缩血管因子，可引起血管内皮功能障碍和炎性反应，导致外周血管重构，限制血管损伤修复，减低活动耐量和心脏储备，其水平反映血管内皮损伤程度[16-18]。

脑钠肽是心脏室壁张力增加时分泌的一种神经激素，具有拮抗RAAS过度激活作用，延缓心肌重塑，并可通过利钠排尿、扩张血管等作用机制降低肺循环及体循环阻力[19]，目前临床试验显示，脑钠肽还具有改善血管内皮功能等[20-21]。但在心肌梗死等状态下，机体自身产生的脑钠肽往往不能满足对抗过度激活的RAAS及炎性反应等，需要外源性补充。重组人脑钠肽是基因重组技术合成的生物制剂，与人体内脑钠肽具有相同的分子组成、构型和生物活性[22]，已广泛应用于冠心病、心力衰竭、肺源性心脏病等疾病的临床治疗，改善症状的同时对预后亦产生良性影响。

本研究在急性心肌梗死急诊PCI患者中应用脑钠肽泵入治疗后，2组E、NE、AngⅡ指标均有所下降，但观察组下降较对照组更显著，表明应用脑钠肽可以有效抑制RAAS系统，促进循环内分泌系统功能恢复，同时调节血管活性[5，23]。此研究中观察组较对照组FMD及NO水平升高，而ET-1水平下降，表明应用脑钠肽可以使血管内皮功能明显改善，进而改善了患者的预后。本研究还显示，2组患者治疗后2周、3个月NT-proBNP、LVEDD、LVEF、FS等指标均有所改善，治疗后3个月较治疗后2周进一步改善，且观察组较对照组改善更明显，提示在急性心肌梗死患者急诊PCI术后早期应用脑钠肽具有保护心肌、减少心肌细胞坏死，保护心功能的作用，与其他学者的研究结果一致[24]。以上均提示其治疗方案的可行性，虽研究例数相对较少，不足以形成定论，但为临床提供了一定的治疗依据，可进一步进行观察研究。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

张莹洁、赵永峰、吴志红：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；任岩春、胡喜田：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;董静杰：实施研究过程，资料搜集整理，进行统计学分析，论文修改