腹腔镜宫颈癌根治术中手控和压控肺复张的应用效果

杨 波，姜丽华，王 涛，周尚尤，任 洁，徐玲兰

郑州大学第三附属医院麻醉科 郑州 450052

肺复张是指在机械通气期间，间断给予高于平均气道压的压力并维持一定的时间，使萎陷肺泡重新开放的措施。腹腔镜下宫颈癌根治术中长时间的机械通气、头低脚高位及气腹压力对胸腔的挤压，均可造成肺不张或肺损伤，进而导致氧合障碍、顺应性下降，增加了术后肺部并发症的发生风险[1-2]。国内外关于肺复张方法的研究对象主要为ICU内行机械通气的患者及行胸科手术的患者[3-5]。这些患者疾病种类复杂，常伴有原发性或继发性肺部疾病，如急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等严重肺部疾病，或由颅内疾病、运动神经元病、重大器官手术导致的呼吸功能障碍。针对全麻腹腔镜术中肺复张的研究较少。ARDS患者常伴有肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤导致的弥漫性肺间质及肺泡水肿等病理生理学改变，与手术室内因手术或麻醉因素引起的肺功能改变不同[3,6]。常用于ARDS患者肺复张的方法有压力控制法(SI)、控制性肺膨胀法(PCV)等，全身麻醉患者肺复张时常采用手控法。我们分析了手控和压控肺复张对腹腔镜术中患者肺氧合功能及顺应性的影响，以为此类手术患者的呼吸管理提供参考。

1 对象与方法

1.1一般资料选取我院2019年1月至7月择期行腹腔镜宫颈癌根治术(腹腔镜下全子宫切除加盆腔淋巴结清扫)的患者。入选标准：年龄40～65岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，BMI为20～27 kg/m2，签署知情同意书，无肺部手术史或放化疗史，术前2周内无上呼吸道感染及吸烟史，术前肺功能检查FVC>80%预计值、FEV1/FVC>70%预计值。排除标准：术中转为开腹手术，手术时间超过8 h。肺复张时采用手控复张30例(M组)，压控复张30例(P组)。

1.2麻醉方法术前常规准备，无术前用药。入室后建立外周静脉通路，监测心电图、心率、无创血压、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数(BIS)。Allen试验阴性后局麻下桡动脉穿刺置管(20G动脉穿刺针)，连接Phlips IntelliVue MP60监护仪持续测量有创动脉血压。连接TOF-Watch SX肌松检测仪(荷兰Organon公司)，使用TOF监测模式，频率2 Hz，波宽0.2 ms，电流强度50 mA，每个成串刺激间隔15 s，待患者入睡后启动TOF监测。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg。当患者BIS低于50且TOF=0时，行气管插管，连接麻醉呼吸机(德国Löwenstein Medical公司),行容量控制模式机械通气，新鲜气体吸入流量2 L/min，吸入氧浓度(FiO2)50%，潮气量(VT)6～8 mL/kg(理想体重)，呼气末正压(PEEP)5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸呼比1∶2;调整呼吸参数,维持SpO2≥95%，气道峰压(Ppeak)≤30 cmH2O，呼气末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中采用静吸复合维持麻醉，持续吸入七氟烷(维持呼气末吸入麻醉药物浓度>0.7 MAC)，静脉输注瑞芬太尼0.1～0.5 μg·kg-1·min-1，按需间断追加顺式阿曲库铵 0.1 mg/kg，维持BIS在40～60且TOF≤1。术中气腹压力设定为15 mmHg，采用液体加温、保温毯等措施维持咽部温度36～37 ℃。术毕停麻醉药，当TOF≥2时，给予新斯的明0.03 mg/kg和阿托品0.015 mg/kg以拮抗顺式阿曲库铵的残余作用。待患者苏醒，拔除气管导管后转入PACU，并给予持续面罩吸氧。拔除气管导管指征：患者BIS>90，TOF≥0.7；患者清醒、呼之能应，吞咽反射、咳嗽反射恢复；呼吸、循环功能稳定。

1.3肺复张时机及方法两组患者分别在气腹建立后每小时末及术毕实施肺复张，其余时间两组的通气参数设置保持一致。①M组：复张时调整为手控通气模式，调节溢气阀至40 cmH2O，FiO2与复张前保持一致，手动挤压呼吸气囊使气道压达到35～40 cmH2O，持续15 s后调整为VCV模式，恢复呼吸机参数至复张前水平，直至下一次肺复张。②P组：肺复张时调整为压力控制模式，呼吸频率设为8次/min，FiO2与复张前保持一致，气道压力上限设为40 cmH2O，吸气压力设为35 cmH2O，PEEP设为15 cmH2O，通气3 min后调整为机械通气模式，恢复呼吸机参数至复张前水平，直至下一次肺复张。在复张过程中若发生可能由肺复张引起的严重不良反应，则终止操作。不良反应包括：动脉收缩压下降至<90 mmHg或较复张前下降超过30 mmHg；心率增加至140次/min以上或较复张前上升>20次/min；出现新发心律失常。

1.4数据采集时间分别在气管插管前(T0)、插管后2 min(T1)、气腹建立后45 min(T2)、气腹建立后90 min(T3，即第一次肺复张后30 min)、术毕(T4)、拔管后30 min(T5)进行指标观察和数据采集。

1.5观察指标①氧合指标：在T0、T2、T3、T4、T5时抽取动脉血1 mL，用GEM3000血气分析仪(美国实验仪器公司)测得动脉血氧分压(PaO2)并计算氧合指数(OI)，OI=PaO2/FiO2。②呼吸力学指标：在T1、T2、T3、T4时，通过麻醉机直接监测并记录Ppeak、气道平台压(Pplat)、肺动态顺应性(Cdyn)。③术后相关指标：记录患者拔除气管导管的时间；转入PACU后低氧血症发生情况，低氧血症定义为面罩吸氧时SpO2<95%或PaO2<80 mmHg；术后肺不张、肺部感染等并发症发生情况及住院时间。

1.6统计学处理采用SPSS 24.0进行统计学分析。两组年龄、BMI、手术时间等指标的比较采用两独立样本的t检验；两组低氧血症、肺部并发症发生率的比较采用χ2检验；两组氧合指标、呼吸力学指标的比较采用重复测量数据的方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者一般资料的比较见表1。两组患者手术、麻醉等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组不同时间点PaO2的比较见表2。两组患者PaO2逐渐增高，T3时最高，以后下降；在T3、T4、T5时间点P组PaO2均高于M组。

2.3两组不同时间点OI的比较见表3。两组均于T3时OI较T2增高，T4时较T2下降；T3、T4时P组OI均高于M组。

表1 两组患者一般资料的比较

组别n年龄/岁BMI/(kg/m2)手术时间/min气腹时间/min麻醉时间/min液体输注量/mL尿量/mL出血量/mLM组3047.60±8.0424.79±1.30301.30±41.66284.20±39.82327.23±41.122 201.67±292.58601.67±130.30118.17±35.29P组3048.13±8.0824.11±1.44306.10±42.87287.60±36.41328.86±40.422 175.16±295.29621.67±129.78120.66±31.95χ2/t0.2571.9420.8250.3510.1540.3590.5960.283P0.7990.0620.6680.7340.8730.7270.5510.768

表2 两组不同时间点PaO2的比较 mmHg

F组间=12.305，P=0.001；F时间=380.527，P<0.001；F交互=1.625，P=0.197

表3 两组不同时间点OI的比较

组别nT2T3T4M组30381.33±63.77385.06±64.69257.26±56.51P组30376.73±74.39467.80±94.13345.06±68.57

F组间=8.480，P=0.005；F时间=173.117，P<0.001；F交互=0.579，P=0.526

2.4两组不同时间点Ppeak、Pplat的比较见表4、5。两组T2、T3时Ppeak、Pplat较T1增高，T4时降至T1水平；T3时P组Ppeak、Pplat均低于M组。

2.5两组不同时间点Cdyn的比较见表6。两组T2、T3时Cdyn较T1下降，T4时较T2、T3增加；T3、T4时P组Cdyn均高于M组。

表4 两组不同时间点Ppeak的比较 cmH2O

F组间=13.322，P=0.001；F时间=908.667，P<0.001；F交互=0.973，P=0.598

表5 两组不同时间点Pplat的比较 cmH2O

F组间=13.865，P<0.001；F时间=319.293，P<0.001；F交互=2.418，P=0.261

表6 两组不同时间点Cdyn的比较 mL/cmH2O

F组间=8.823，P=0.004；F时间=230.519，P<0.001；F交互=0.655，P=0.483

2.6两组术后情况的比较见表7。与M组比较，P组拔管时间缩短，低氧血症发生率降低；两组术后肺部并发症与住院时间差异无统计学意义。

表7 两组术后情况的比较

*:校正χ2

3 讨论

尽管全身麻醉下行腹腔镜宫颈癌根治术的患者往往并不存在严重的肺部疾病，但术中麻醉药物、机械通气、气腹压力、头低脚高位、手术创伤等多种因素均可能对患者的肺组织造成损伤。Badal等[7]发现，接受机械通气的全麻患者均会发生肺不张。Andersson等[8]发现，11～13 mmHg的气腹压力可使肺不张面积平均增加66%，极大地增加了术后肺部并发症的发生风险。在肺保护性通气策略中，小潮气量和PEEP的应用可在一定程度上减少肺损伤及维持肺泡的开放，但仍不足以使已萎陷的肺泡再次恢复生理性膨胀[9]。因此腹腔镜术中仍需要行肺复张以扩张塌陷的肺组织，减少肺不张面积。

目前在ICU内使用的呼吸机，其通气模式具有多样性，如辅助型通气模式中的持续气道内正压通气、容积/压力辅助通气、同步间歇指令通气、压力支持通气；控制型通气模式中的容积/压力控制通气；特殊通气模式中的高频通气、叹气样通气、气道压力释放通气等。而在手术室内，麻醉呼吸机的通气模式较单一，往往采用容积/压力控制型通气模式或同步间歇指令通气模式。通过查阅文献可知，适用于ICU内呼吸机的肺复张方法主要有如下6种：PCV、SI、PEEP递增法、叹息通气法、高频振荡通气法、早期气道减压通气法[4]。因不同人群的病理生理情况可能完全不同，机械通气时采用的呼吸机设备也不同，故以上方法中只有PCV法适用于全麻患者的肺复张过程。此外，手控肺复张法也因操作便捷等特点，广泛用于手术室内全麻患者的机械通气过程。手控通气模式是通过手动挤压麻醉呼吸机的气囊使气道压升高至一定水平，从而撑开塌陷的肺泡，其原理类似于SI。

有研究[10]表明PCV在吸气的开始阶段即可产生最大的驱动压力和减速气流，促进更多不稳定的肺泡复张。与SI法相比，PCV法对血流动力学的抑制效应相对较弱[11]，且PCV法对氧合的改善程度优于SI法[12]。故本研究结合实际情况，选择呼吸机控制的PCV法与手术室内常用的手控复张法作对比，探究何种肺复张方式更有利于腹腔镜手术患者的术中通气。

本研究结果显示，与手控组比较，采用PCV法行肺复张的患者术中Ppeak、Pplat均下降，Cdyn、PaO2、OI均增加，表明患者术中及术后的氧合功能得到了改善；患者拔除气管导管时间缩短，低氧血症发生率降低。两组患者肺部并发症均发生于年龄较大的患者，提示在围术期应当加强高龄患者肺功能的保护。Hartland等[6]报道称术中行肺复张可减少患者的住院时间，但本研究中的手术方式与其不同，腹腔镜宫颈癌根治术后的较长一段时间内都需留置尿管，以观察膀胱功能恢复情况，因此本研究中患者的住院时间较长。但肺复张效果不单单受复张方法的影响，还可受到吸入氧浓度、复张后PEEP值等因素的影响。为控制偏倚，本研究中将两组以上通气参数保持一致。

综上所述，在行腹腔镜宫颈癌根治术时，采用压力控制法行肺复张可增加患者肺氧合能力，改善肺顺应性，并降低拔管后低氧血症的发生率。