吲哚菁绿荧光显影在单孔腹腔镜下深部浸润型子宫内膜异位症病灶切除术中的应用

杨 立，徐 臻，任琛琛，李飞燕，靳冬冬，王武亮

1)郑州大学第三附属医院妇科 郑州 450052 2)郑州大学第二附属医院妇科 郑州 450014

吲哚菁绿(indocyanine green,ICG) 是一种近红外荧光染料,经特殊接收装置处理显示荧光或彩色荧光,可用于观察不同解剖结构的血管变化[1]，其在妇科主要用于恶性肿瘤，特别是子宫内膜癌前哨淋巴结的定位活检[2]。深部浸润型子宫内膜异位症(deeply infiltrating endometriosis,DIE)是一种特殊类型的子宫内膜异位症，常引发盆腔疼痛，手术切除是其主要的治疗方式[3-4]。近年来，单孔腹腔镜下DIE切除成为可能[5]，但因缺乏手术三角、“筷子效应”等局限，手术操作困难。作者将ICG显影技术应用到该术式中，以明确病灶切除范围，增加手术安全性。现将8例接受单孔腹腔镜下DIE病灶切除术且术中应用ICG显影技术的患者的临床资料分析报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018年7月至2019年4月在郑州大学第三附属医院和第二附属医院妇科接受单孔腹腔镜下DIE病灶切除术的8例患者的资料，术中均使用ICG荧光显影技术。8例患者均有性生活史，术前妇科检查子宫活动度好，并经阴道超声、磁共振检查，考虑DIE；病灶相对孤立，泌尿系超声和肠镜未见异常；术前排除亚甲蓝、碘或ICG试剂过敏；患者均签署知情同意书。

1.2单孔腹腔镜下DIE病灶切除术患者手术前夜口服聚乙二醇电解质散，术前2～4 h口服液体碳水化合物，术前0.5 h应用抗生素预防感染,术中采用喉罩或者插管全身麻醉，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，导尿，置入举宫器，于脐孔取10 mm纵形切口为腹腔镜探查镜孔，探查盆腹腔，评估单孔可行性。手术难度大，单孔腹腔镜下完成困难，行单孔+1或传统多孔腹腔镜者退出本研究。延长脐孔切口至15～20 mm，置Lagiport(台湾微易通公司)，雪橇线悬吊卵巢，充分显露盆腔尤其是道格拉斯窝。

暴露道格拉斯窝之后，静脉注射2～3 mL ICG( 2.5 g/L，丹东医创药业有限责任公司，国药准字H20055881)，分别在PINPOINT内窥镜(史塞克公司)的白光模式、绿色荧光模式(NIR)、彩色荧光模式(CSF)、黑白荧光模式(SPY)下观察DIE病灶(图1)、盆腔浅表子宫内膜异位病灶(图2)及卵巢子宫内膜异位囊肿的显影情况。

探查DIE病灶，游离输尿管，超声刀打开直肠子宫反折腹膜，下推直肠，完整切除DIE病灶，若合并盆腔子宫内膜异位病灶和卵巢子宫内膜异位囊肿，一并处理。检查手术创面，放置止血、防粘连材料，如需放置引流管，从阴道后穹窿放置T形橡胶引流管。用2-0可吸收线逐层缝合关闭脐部切口，可吸收蛋白线美容缝合脐部皮肤切口，脐孔周缘皮下注射罗哌卡因。术日晚患者下床活动，并咀嚼口香糖促进胃肠蠕动，术后禁盆浴、性生活1个月。

A：白光模式；B：NIR；C：CSF；D：SPY;E:DIE切除病灶

A：白光模式；B：NIR；C：CSF；D：SPY

1.3观察指标记录患者一般资料及围手术期资料,包括荧光显影情况、手术时间、术中出血量、并发症、术前术后血红蛋白、术后排气时间、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、住院时间以及随访情况。

2 结果

8例患者的一般资料和围手术期资料见表1。术中腹腔镜下DIE病灶均能ICG荧光显影，荧光模式下均可以发现白光模式下隐匿的腹膜、肠管表面浅表子宫内膜异位病灶，但6例合并卵巢子宫内膜异位囊肿者仅1例显影。 均无手术并发症、无输血，无一例中转传统腹腔镜或开腹手术。中位随访时间(上，下四分位数)为4.0(2.0，11.5)个月，随访患者术后妊娠和复发情况，8例均无复发，其中1例患者自然受孕。

表1 8例患者的一般资料和围手术期资料

*：中位数(上，下四分位数)

3 讨论

单孔腹腔镜手术采用腹腔镜、达芬奇机器人等手术方式，通过天然腔道、单一通道入路进行手术，可在盆腔、腹腔、胸腔等部位完成操作。经脐单孔腹腔镜手术利用脐孔这一人体天然腔道，将手术瘢痕隐藏至脐孔，具有一定的美容优势，并可减少术后切口部位疼痛[6-7]，促进术后康复，与传统腹腔镜手术相比，优势更加明显，是妇科微创手术的发展方向[8-10]。但单孔腹腔镜手术因存在桶状视野、缺乏手术三角等局限，操作困难，临床推广缓慢。国内王延洲团队[11]、张潍团队[5]通过“筷子技术”、悬吊腹膜显露操作空间等技术改良，将经脐单孔腹腔镜手术推广到妇科恶性肿瘤、DIE病灶切除等妇科四级手术。本组8例DIE病灶切除术均顺利完成，无中转开腹或多孔腹腔镜手术者，也证明了单孔腹腔镜下DIE病灶切除术的可行性。

DIE临床表现多样，盆腔粘连程度不一，患者诉求不同，并呈现出年轻化趋势[12]。DIE病灶切除的完整性以及手术的彻底性是减少复发的重要因素，但同时也有直肠阴道瘘等手术并发症的发生风险[13]。如果术中有示踪剂显示DIE的病灶范围，将有助于精准切除病灶，减少损伤。胃肠外科中，ICG荧光示踪可以提高结直肠癌患者肝转移的检出率[14]，而在妇科，ICG常用于子宫宫颈癌、内膜癌的前哨淋巴结示踪[15-17]。2014年Levey[18]首次描述了ICG荧光显影用于1例腹膜表面浅表子宫内膜异位病灶的示踪作用；意大利Cosentino等[19]认为ICG荧光显影有助于发现隐匿性子宫内膜异位病灶的存在。ICG静脉注射后可与血红蛋白结合，在近红外光谱下呈现血管网的分布，特别是子宫内膜异位病灶上的新生血管，从而显现DIE病灶。2016年关小明团队[20]第一次利用达芬奇机器人的Firefly技术对DIE进行荧光显影，并将其用于单孔腹腔镜下DIE病灶切除范围的引导示踪。法国Bar-Shavit等[21]对3例ICG荧光显影下的DIE切除手术进行了总结，认为其对病灶切除的完整性有很大帮助。本研究结果显示，在腹腔镜下DIE病灶均可被ICG荧光显影，对于单孔腹腔镜下DIE病灶切除范围的确定有很大价值。此外，在DIE病灶显影的同时，我们还可以发现腹膜、肠管表面的浅表子宫内膜异位病灶，有助于发现隐匿性子宫内膜异位病灶并将其切除。但是，对于同时合并卵巢子宫内膜异位囊肿存在的患者，部分囊肿在腹腔镜下并不能很好地被ICG荧光显影，考虑与囊肿形成的时间跨度有一定的关系。

总之，ICG荧光显影用于单孔腹腔镜下DIE病灶切除术,有助于确定手术切除范围以便完整切除病灶，但对于部分囊肿显影不佳；ICG荧光显影在减少肠管损伤等手术并发症方面的获益尚需大样本验证。