肥胖患者蛛网膜下腔阻滞麻醉剖宫产无需降低布比卡因剂量

陈娜 周夏匀 朴慧英* 邱灿金 杨世忠 肖飞

蛛网膜下腔阻滞是剖宫产手术常用的麻醉方法之一。低血压是蛛网膜下腔阻滞最常见的副作用，研究认为低血压的发生和蛛网膜下腔局部麻醉药的剂量有关［1-2］。因此在一些特殊产妇降低蛛网膜下腔局部麻醉药的用量有利于预防低血压的发生而减少产妇及新生儿的并发症，如恶心呕吐和酸血症。传统观点认为肥胖产妇腰段脑脊液减少，因此蛛网膜下腔阻滞剖宫产局部麻醉药的用量应较体重正常产妇降低。近年有报道指出肥胖产妇蛛网膜下腔阻滞剖宫产布比卡因95%的有效剂量（ED95）与体重正常产妇相似，与传统观点相悖［3］。因此，本资料拟比较10mg布比卡因（临床常用剂量）对肥胖产妇及体重正常产妇蛛网膜下腔阻滞剖宫产麻醉的影响，为临床剖宫产蛛网膜下腔阻滞麻醉用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2018年1月入本院行剖宫产的肥胖产妇（BMI≥35）及体重正常产妇（BMI＜35）各50例，设为肥胖组（O组）及体重正常组（N组）。纳入标准：美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ或Ⅱ级的健康单胎足月妊娠要求行择期剖宫产的产妇；排除标准：椎管内麻醉禁忌症，如：局部或全身感染、凝血功能障碍、中枢系统疾病、心血管功能不全等；胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限；子痫前期、慢性高血压及糖尿病等合并内科疾病的产妇。本研究经过嘉兴学院附属妇女儿童医院及嘉兴学院附属江南医院伦理委员会同意，患者及家属签订知情同意书。

1.2 方法 所有患者术前禁食6h，禁饮2h，无术前用药。患者入室后平卧，常规监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）、无创连续血压（NIBP）。连续间隔3min监测血压和心率取其平均值作为基础血压及心率。以18G静脉穿刺针开放左侧上肢静脉。患者左侧卧位行L3-4脊柱-硬膜外联合穿刺，穿刺成功见清亮脑脊液后，在15s内于蛛网膜下腔内注入10mg布比卡因。退出穿刺针，硬膜外头端置入硬膜外导管3～4cm，回抽无血及脑脊液后，固定导管。患者平卧，右侧臀部垫高15°。由一位固定的麻醉医师以16G钝性的穿刺针及酒精棉球评估痛觉及温觉感觉阻滞平面，蛛网膜下腔药物注射后10min内，评估阻滞平面1次/2min，之后每5min评估感觉阻滞平面直至注药后25min。感觉阻滞平面达到T6后手术开始。记录两组患者麻醉后10min及25min的痛觉阻滞平面，记录麻醉平面下降两个节段的时间（从鞘内注射开始计），记录术后第一次按压镇痛泵的时间（从鞘内注射开始计）。低血压定义为收缩压（SBP）＜20%的基础SBP值，静脉注射6μg去甲肾上腺素，心动过缓定义为心率＜20%的基础心率值，静脉注射0.5mg阿托品。记录去甲肾上腺素的用量。记录麻醉后25min内收缩压的值，间隔时间为2.5min。记录术中的不良反应如低血压、恶心呕吐、心动过缓、寒战等。记录胎儿娩出后1min的Apgar评分及脐动脉血血气分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，不良反应发生率以n或%表示，组间比较采用χ2检验，非参数资料如麻醉平面以中位数（区间）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验，麻醉平面下降两个节段的时间及术后第一次按压镇痛泵的时间以生存率分析表示，组间比较采用Long-rank检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况的比较 见表1。

2.2 两组患者麻醉阻滞情况的比较及去甲肾上腺素的用量比较 鞘内注射后10min，O组和N组患者痛觉阻滞平面分别为 T6（T3～T7）和 T6（T4～T8），两组之间比较无显著性差异，P=0.26；鞘内注药后25min，O组和N组患者痛觉阻滞平面分别为T4（T3～T6）和T5（T3～T6），两组之间比较无显著性差异，P=0.057；见图1。O组与N组患者胎儿娩出前去甲肾上腺素的用量分别为 6μg（0～18μg）和 0μg（0～18μg），两组之间比较无显著性差异，P＞0.05；O组与N组患者胎儿娩出后去甲肾上腺素的用量分别为12μg（0～24μg）和 6μg（0～18μg），两组之间比较有显著性差异，P＜0.05；见图2。O组和N组患者痛觉阻滞平面下降两个节段分别为 102min（60～145min）和 85min（52～110min），两组之间比较有显著性差异，P＜0.05；O组与N组患者术后第一次按压镇痛泵的时间分别为175min（128～215min）和 138min（92～174min），两组之间比较有显著性差异，P＜0.05；见图3。

图1 两组患者麻醉后10min及25min的痛觉阻滞平面的比较（A：麻醉后10min，B：麻醉后25min）

图2 两组患者胎儿娩出前后去甲肾上腺素用量的比较（A：胎儿娩出前，B：胎儿娩出后），★P＜0．05

图3 两组患者镇痛平面下降两个节段的时间比较，P＜0．05

图4 两组患者术后第一次追加镇痛药的时间比较，P＜0．05

2.3 两组患者麻醉副作用及胎儿情况的比较 见表2。

表2 两组患者麻醉副作用及胎儿情况的比较（n=50）

3 讨论

肥胖产妇因脂肪和血容量的增多可造成腰段硬膜外腔容量减少和腹腔内压增加，继而导致腰段脑脊液容量下降，可引起蛛网膜下腔局部麻醉药更易于向头端扩散［4］。因此，长期以来学者认为肥胖产妇临床蛛网膜下腔阻滞麻醉应用与体重正常产妇相同剂量的局部麻醉药会增加副作用发生率。然而，近年国内外研究指出肥胖患者剖宫产布比卡因［3］和罗哌卡因［5］的ED50及ED95与体重正常产妇相似。而且Arzola等［2］Meta分析结果指出蛛网膜下腔布比卡因剂量＜8mg（混合阿片类镇痛药）会显著增加蛛网膜下腔阻滞麻醉剖宫产术中对镇痛药的需求量；Dyer等［6］也指出利用“小剂量”的蛛网膜下腔阻滞技术会带来麻醉不充分的风险。因此，传统观点受到挑战。

为明确体重因素对布比卡因蛛网膜下腔阻滞剖宫产的影响，本资料比较了蛛网膜下腔10mg布比卡因（临床常用剂量）在肥胖产妇及体重正常产妇的麻醉效果。结果显示肥胖产妇和体重正常产妇蛛网膜下腔注射后10min和25min痛觉阻滞平面相似，说明肥胖产妇蛛网膜下腔局部麻醉药并非易于向头端扩散。因此，作者认为肥胖患者剖宫产麻醉无需降低蛛网膜下腔局部麻醉药的剂量，如果减少剂量可能会造成麻醉平面不足的风险，尤其在实施单次蛛网膜下腔阻滞技术时。

本资料结果显示，两组患者术中低血压的发生率相似（56% vs. 48%），但是肥胖组患者的低血压发生频率高于体重正常组［3（1～4）vs. 2（1～4）］，提示肥胖患者蛛网膜下腔阻滞血流动力学的变化频率较体重正常产妇大，术中应加强监测，积极处理。结果也显示胎儿娩出前的去甲肾上腺素用量两组相似，胎儿娩出后肥胖组的去甲肾上腺素的用量显著高于体重正常组患者，低血压多发生在胎儿娩出后的阶段，因此肥胖组低血压次数增多不会对胎儿造成影响，研究结果显示两组新生儿的脐动脉血pH相当（7.29±0.06 vs.7.28±0.06），说明肥胖组患者鞘内10mg布比卡因对胎儿同样安全。

本资料中麻醉平面消退两个节段的时间较对照组平均延缓12min，而肥胖组患者手术时间较对照组延长14min，进一步提示肥胖患者蛛网膜下腔阻滞剖宫产麻醉不应降低蛛网膜下腔布比卡因的剂量。肥胖产妇组术后按压镇痛泵时间延缓37min，说明肥胖产妇应用相同剂量的蛛网膜下腔布比卡因有利于术后镇痛，减少患者对镇痛药的需求，可减少镇痛药的副作用。

本研究也存在不足之处：（1）样本量较小；（2）未观察运动阻滞情况，常规剂量的布比卡因是否延长肥胖产妇产后运动阻滞有待进一步观察。

综上所述，肥胖患者蛛网膜下腔阻滞剖宫产麻醉无需降低蛛网膜下腔布比卡因的剂量。