超声引导下穿刺细胞学检查在甲状腺钙化结节的应用探讨

李维梅 马方* 李雯 师琳

研究显示近五年甲状腺结节发病日趋年轻化且向甲状腺癌转变率增加了2～3倍，不断引起临床重视［1-2］。结节钙化是机体组织内钙盐沉着、变硬，无论良性与恶性结节均会出现，占全部甲状腺结节的19.80%～38.60%［3］，其恶化率为甲状腺结节人群的 1/2［4］，所以提高甲状腺钙化结节诊断效能，利于早发现、早手术，改善预后。但部分恶性钙化结节早期临床症状、体征相对隐匿且常规超声检查缺乏特异性，未能引起患者及临床足够重视，最终造成漏诊而延误最佳治疗时间。术中冰冻切片或术后的病理组织切片检查虽是明确甲状腺钙化结节良性、恶性病变及其程度的金标准，但均为事后诊断，无助于术前诊断、降低不必要的外科手术。目前随着医疗诊断仪器不断更新换代，高频超声和CT、MRI凭借其无创、分辨率高、经济等优势在甲状腺钙化结节癌变中的使用价值日益突显，成为首选检测方式；但临床报告显示仍有9.00%～18.00%的甲状腺钙化结节患者未能检出相应癌变［5］，同样也出现了漏诊现象。如何进一步提高甲状腺钙化结节良、恶性诊断率，成为目前研究侧重方向。甲状腺穿刺细胞学检查作为一种安全、创伤相对小且较为准确的检查方法，已被国外视为常规首选方法，但国内有关超声引导下穿刺细胞学检查使用报道甚少［6］。本研究通过超声引导下穿刺细胞学检查甲状腺钙化结节良性和恶性状况，旨在明确该方法早期分辨良、恶性价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月上海市第六人民医院东院甲状腺钙化结节患者196例，男20例，女176例，年龄18～73岁；单发性结节48例、多发性结节148例；病程0.37～9.18年。纳入标准：（1）符合《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012版）》［7］有关甲状腺钙化结节诊断标准且术后经病理组织学证实。（2）术前常规超声无法明确良性、恶性结节。（3）符合超声引导下穿刺细胞学检查适应症［7］。（4）患者资料完整且自愿参加研究。排除标准：（1）精神疾病、妊娠及哺乳期女性。（2）入组时存在急慢性感染史、严重的心肺肝肾功能异常。（3）穿刺禁忌症。（4）中途资料缺失、依从性差等原因致数据资料不完善。本研究符合医学伦理委员会标准，且纳入者均签署研究知情书。

1.2 方法 采用回顾性分析方法观察196例甲状腺钙化患者一般资料，比较患者超声检查、超声引导下穿刺细胞学检查和术后组织病理学检查结果；计算超声引导下穿刺细胞学检查诊断符合率等；且绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），明确超声引导下穿刺细胞学检查早期分辨甲状腺钙化结节良性、恶性价值。超声引导下穿刺细胞学检查：取患者仰卧位，上抬肩颈位置，充分暴露颈前区域；采用飞利浦EPIQ7彩色多普勒超声诊断仪、探头频率7.5～10.0MHz，探明甲状腺结节位置和大小、占位病变数量、肿块内钙化情况。常规皮肤消毒，超声实时引导下监测穿刺进针路线，沿着探头扫描平面30°～60°，将一次性5ml的注射器橙色的穿刺针刺入结节中心后停止进针，自不同针道、来回快速提插2～3次后，迅速退针；将细针里的细胞推注至玻片上有磨片侧，尽可能多的推出细胞，然后用另一张切片成45°均匀拉片，拉片时从玻片一侧至另一侧，勿反复拉片，个别细胞聚集处可用玻片轻柔按压，然后及时固定，固定液用丙酮+纯乙醇一比一，加3%冰醋酸，固定后进行细胞分析；穿刺点予以消毒、压迫止血15min、包扎。并于术后30min内行1次超声复查，明确是否存在相关并发症。

1.3 评定标准 细胞学检查：参考Bethesda系统诊断标准［8］，Ⅰ：无诊断意义或不满意；Ⅱ：良性，镜下示细胞形态正常且无恶性迹象；Ⅲ：不确定，镜下示滤泡性改变或细胞增生活跃；Ⅳ：可疑恶性，镜下示细胞形态异常，需进行病理组织学检测；Ⅴ：恶性，镜下可见细胞形态恶性现象显著。其中良性为Ⅱ+Ⅲ，恶性为Ⅳ+Ⅴ。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件。计数资料以n或%表示，采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）。比较超声检查、超声引导下穿刺细胞学检查和术后病理组织学检查曲线下面积（AUC）大小，计算超声引导下穿刺细胞学检查诊断符合率等，明确诊断灵敏度、特异性等；AUC＜0.50说明检测项目无诊断价值，AUC=1.0为最理想的检测项目，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 196例甲状腺钙化结节患者术后病理组织学检查及钙化灶类型分布 钙化结节322个，恶性224个（占69.57%）、良性98个（占30.43%），见表1。

表1 196例甲状腺钙化结节患者术后病理组织学检查及钙化灶类型分布

2.2 322个钙化结节超声检查、超声引导下穿刺细胞学检查和术后病理组织学检查结果比较 超声引导下穿刺成功196例、成功率100.00%。三种检查结果良性率、恶性率比较见表2。

表2 322个钙化结节超声检查、超声引导下穿刺细胞学检查和术后病理组织学检查结果比较［n（%）］

2.3 超声检查、超声引导下穿刺细胞学检查和术后病理组织学检查分辨甲状腺钙化结节良、恶性ROC曲线特征 ROC曲线AUC以术后病理组织学检查最高，其余依次为超声引导下穿刺细胞学检查、超声检查，且P均＜0.05，见表3。

表3 超声检查、超声引导下穿刺细胞学检查和术后病理组织学检查分辨甲状腺钙化结节良、恶性ROC曲线特征

2.4 计算超声检查、超声引导下穿刺细胞学检查和术后病理组织学检查分辨甲状腺钙化结节恶性敏感度、特异性及阳性预测值、阴性预测值 见表4。

表4 超声检查、超声引导下穿刺细胞学检查和术后病理组织学检查分辨甲状腺钙化结节恶性敏感度、特异性及阳性预测值、阴性预测值（%）

3 讨论

研究表明钙化作为甲状腺疾病演变的影像学征象，良性和恶性肿瘤均可出现［9］；其中良性钙化结节形成多与结节不断增生、复旧期间而引起的甲状腺内纤维组织增生致甲状腺滤泡血运改变，使得甲状腺发生出血、坏死、再吸收与囊变而最终引起结节壁钙化与纤维隔带钙化有关［10］；而恶性则与肿瘤细胞过快生长致组织不断增生、细胞血运欠佳而造成组织退变、坏死、钙盐沉积等机制有关。所以根据上述病理组织改变，术前超声检查有助于初步判断钙化结节良性或恶性；尤其近年随着高频超声的广泛使用，甲状腺腺体内＜1mm病灶也能被捕获［11］，因此为术前诊断钙化结节恶性改变提供了技术支持。但对于超声检查图像不典型者，仍需结合其他检测手段方能进一步提高钙化结节恶性病变诊断率。

本资料显示322个钙化结节中恶性占69.57%，高于良性结节，说明钙化结节易于癌变；且恶性以微钙化为主、良性则以粗钙化为主，与钙化形成机制有关。进一步于超声引导下进行穿刺细胞学检查，结果显示超声引导下穿刺细胞学检查分辨钙化结节良性和恶性率明显高于超声检查，与术后病理组织学检查结果具有高度相似性。与穿刺细胞学检查获取的标本细胞数量多样性且较为新鲜、无自溶变性、细胞状态舒展等特点有关［12］，能有效反映钙化结节病理学特征，其临床价值不弱于术后病理组织学检查。ROC曲线即受试者工作特征曲线，是判断灵敏度和特异性连续变量的综合指标且通过构图方式可以清晰分辨灵敏度和特异性间的关联；同时，研究显示ROC曲线准确性受到研究群体事件影响度低，因此其使用价值被肯定且已达成共识［13］。本资料通过绘制ROC曲线，结果显示AUC以术后病理组织学检查结果最高，其余依次为超声引导下穿刺细胞学检查、超声检查，说明三者均具有诊断甲状腺钙化结节恶性病变价值。另外，以术后病理组织学检查结果为金标准，计算超声检查和超声引导下穿刺细胞学检查对甲状腺钙化结节恶性诊断符合率、灵敏度、特异性和阳性、阴性预测价值，结果显示超声引导下穿刺细胞学检查诊断符合率96.27%、灵敏度89.09%、特异性94.64%，均＞85.00%，高于超声检查，与术后病理组织学检查结果比较并无显著差异。而研究出现的假阴性结果，或与取材时获取的为结节囊性组织或穿刺中针头仅到达结节边缘等而未能获取癌细胞有关，所以密切结合超声图像、不断提高穿刺水平、完善穿刺技巧，有助于提高超声引导下穿刺细胞学检查诊断准确率、降低漏诊率。假阳性结果与甲状腺炎、甲状腺肿等良性钙化结节涂片中出现恶性细胞学病理性改变有关。

综上所述，超声引导下穿刺细胞学检查有助于术前明确甲状腺钙化结节良性、恶性状况，可作为诊断甲状腺钙化结节恶性改变的首选方法，为临床早期诊断、避免不必要外科手术提供了新的解决方案。但超声引导下穿刺细胞学检查在小结节取材方面存在一定困难且可能会诱发血肿、感染、神经损伤等风险，所以综合分析超声图像，结合患者相关资料，提高穿刺水平且加强穿刺后观察，易增加穿刺检查准确率、保证穿刺安全性，从而为其推广使用奠定基础。