连续股神经阻滞镇痛对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响

李翃斌 胡佳艳 张燕 梁磊 张文静

谵妄是老年患者术后常见的并发症之一，包括意识紊乱、认知能力下降、心理反应改变和睡眠紊乱等。术后谵妄的发病率与患者年龄和手术类型等有关，老年患者髋部手术后谵妄的发生率为4%～53%［1］。国内外的研究表明，谵妄的发生会导致术后并发症增多、住院时间延长、住院费用增加、院内病死率上升，以及长期的认知功能下降等不良后果［2］。疼痛是诱发术后谵妄的主要风险因素之一，良好的镇痛不仅可以减轻患者的术后疼痛，还可降低术后谵妄的发生率。最近有研究认为，不同的镇痛方法不仅影响镇痛效果，而且对谵妄的发生有一定的影响［3］。近年来区域阻滞（包括椎管内和神经阻滞）被推荐用于老年髋部手术患者的麻醉和术后镇痛，其优势在于可以减少肺部并发症、深静脉血栓的风险和缩短住院时间等［4］，但目前对神经阻滞用于术后镇痛是否可降低老年患者谵妄的发生率尚缺乏足够的临床研究。本资料旨在比较连续股神经阻滞和吗啡静脉自控镇痛对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究得到医院伦理委员会批准，所有入组患者均知情并签署同意书。选择本院择期单侧髋部骨折手术患者共124例，2例患者术后第1天时神经阻滞导管脱出退出本研究，实际观察对象总数为122例，患者年龄65～85岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：凝血功能异常、神经系统疾病、精神疾病、老年性痴呆、阻滞部位感染、长期使用阿片类药物的患者。采用计算机产生的随机数字，按照1∶1的比例将患者随机分为连续股神经阻滞组（CFNB组，60例）和吗啡静脉自控镇痛组（PCIA组，62例）。

1.2 方法 两组患者均在全身麻醉下手术。麻醉诱导给予咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2mg/kg，依托咪酯0.2mg/kg静脉注射。麻醉诱导后，吸入七氟醚1%～3%维持麻醉，间断注射顺苯磺酸阿曲库铵维持肌松。缝皮时停止七氟醚输入，并且静脉注射舒芬太尼5μg、帕瑞昔布40mg。两组患者均术后第1天起口服塞来昔布200mg/次，2次/d。CFNB组术后镇痛方法：手术结束后，患者取仰卧位。使用高频线阵超声探头先进行横向扫描获得股神经横切面图像，然后将探头沿股神经长轴摆放。采用平面内穿刺技术，自腹股沟韧带下方3cm处进针，向腹股沟韧带方向穿刺，针尖穿透髂筋膜到达股神经后，注入0.25%罗哌卡因30ml，随后从穿刺针内置入导管，置入深度为导管超过针尖5～8cm。导管连接镇痛泵，持续输注0.25%罗哌卡因5ml/h，单次给药剂量5ml，锁定时间15min。PCIA组术后镇痛方法：手术结束后接静脉自控镇痛泵，药物配方：吗啡100mg+生理盐水稀释至100ml，参数：首剂量0，持续量0，单次追加量2mg，锁定时间10min。疼痛评估和管理：由对分组不知情的专门人员进行术后疼痛评估。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评价患者疼痛程度（0～10分，0分=无痛，10分=剧痛）。于术后4、8、12、24、36、48h采用相同方法对静息疼痛评分和术后24h、36h、48h进行运动疼痛评分。如患者静息痛≥4分，则给予曲马多1.5mg/kg静脉注射。使用美国精神疾病协会所制定的意识错乱评估量表（confusion asscssment method，CAM）评估患者的精神状况。CAM量表对患者意识、精神、睡眠等情况改变及其严重程度开展评估。为防止发生漏诊，告知陪护者如果患者在情绪、意识等方面发生异常，即刻通知患者开展神经心理评估，并详细记录其谵妄。诊断标准如下：（1）急性发作，一般在数小时甚至数天内发病，1d内症状存在波动；（2）患者注意力不集中以及警觉性降低；（3）思维紊乱；（4）意识水平发展改变，若患者符合以上（1）、（2），且符合（3）或者（4）中任意一条，即可判定为谵妄。谵妄评估：于术后第1、3、7天的上午由对分组不知情，并且受过专门培训的人员采用谵妄评定方法中文修订版（CAM-CR）进行评估。其他观察指标：术后镇痛相关的不良反应，包括恶心呕吐、头晕、呼吸抑制（呼吸频率＜12次/min，SpO2＜90%）、穿刺部位血肿。

1.3 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用成组t检验或非参数检验，术后不同时间点疼痛评分的组间比较采用重复测量方差分析。计数资料以n表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况 见表1。

2.2 术后疼痛及不良反应 CFNB组术后各时点的静息疼痛评分与PCIA组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2）；CFNB组术后各时间点的运动疼痛评分均低于 PCIA组（P＜0.05）（见表3）。CFNB组患者不良反应总发生率显著低于PCIA组，差异有统计学意义（P＜0.05）（见表 4）。

表1 两组患者一般情况的比较（）

表1 两组患者一般情况的比较（）

组别 性别（男/女） 年龄（岁） BMI（kg/m2） 手术时间（min） 出血量（ml） 合并症（n）高血压 慢性支气管炎 糖尿病CFNB组（n=60） 11/49 73.50±3.68 25.38±2.61 117.75±7.04 121.86±19.61 17 6 11 PCIA组（n=62） 15/47 73.58±3.65 26.31±3.10 119.11±6.69 116.33±20.26 15 5 12

表2 两组患者术后静息VAS评分［分，（）］

表2 两组患者术后静息VAS评分［分，（）］

组别 n 术后1d 术后3d 术后5d 术后7d CFNB组 60 2.7±1.6 3.1±1.7 2.7±1.5 2.9±1.6 PCIA组 62 2.8±2.3 3.0±2.4 2.8±2.0 3.1±1.8 t值 0.2779 0.2648 0.3116 0.6479 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 两组患者术后运动VAS评分［分，（）］

表3 两组患者术后运动VAS评分［分，（）］

组别 n 术后1d 术后3d 术后5d 术后7d CFNB组 60 4.1±2.1 5.0±1.3 5.3±2.2 5.7±1.8 PCIA组 62 4.8±3.2 6.6±2.1 6.6±2.3 6.8±2.1 t值 3.254 2.686 3.128 3.208 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表4 CFNB组与PCIA组不良反应总发生率比较［n（%）］

2.3 术后谵妄情况 术后7d内CFNB组谵妄发生15例（25%），PCIA组27例（43.6%），CFNB组谵妄发生率低于PCIA组（P=0.03）。

3 讨论

阿片类药物静脉自控镇痛目前仍是临床上最常用的术后镇痛方法，但易出现恶心呕吐、嗜睡、头晕等副作用，应用于老年患者还可能出现呼吸抑制等不良反应。神经阻滞用于术后镇痛因其作用局限于手术侧肢体，对呼吸、循环系统基本无影响，不引起尿潴留，应用于髋部手术尤其是老年患者的麻醉和镇痛较有优势。本资料结果表明，在静息疼痛方面，股神经阻滞与吗啡静脉镇痛效果相似，而在运动疼痛方面，股神经阻滞优于吗啡静脉镇痛，且恶心呕吐等不良反应率较低。

髋部的主要神经分布有股外侧皮神经、股神经、坐骨神经和闭孔神经等［5］。有文献认为前入路经股神经注射大容量局部麻醉药，局部麻醉药可向上扩散至腰丛，从而阻断包括股外侧皮神经、股神经和闭孔神经的腰丛大部分分支，所以这种阻滞方法又称为三合一阻滞［6］。本资料采用超声引导下股神经阻滞术，注入大容量低浓度罗哌卡因，可见到局部麻醉药在髂筋膜下沿着股神经扩散，从而提高了阻滞的完善率。尽管本资料中并未测试股外侧皮神经、股神经和闭孔神经等三支神经支配区域的痛觉减退范围，但Marhofer等［7］利用磁共振成像技术证实了一次注入30ml局部麻醉药可阻滞股外侧皮神经、股神经和闭孔神经的前支。此外本资料使用的局部麻醉药为0.25%罗哌卡因，而低浓度的罗哌卡因具有明显的感觉与运动阻滞分离的现象，患者可早期恢复运动功能，有利于术后康复训练。

本资料中CFNB组术后谵妄的发生率较PCIA组明显降低，说明连续股神经阻滞用于术后镇痛能降低老年患者髋部手术术后谵妄的发生率。可能的原因包括：（1）既往的研究显示术后疼痛的严重程度与谵妄的发生率密切相关［2］。本资料中，连续股神经阻滞与吗啡静脉镇痛相比，改善了术后镇痛的效果，尤其是运动时疼痛评分，因而减少了术后谵妄的发生。（2）尽管连续股神经阻滞并不能完全阻滞所有支配髋部的神经，但本资料中所有患者均使用了选择性环氧化酶-2抑制剂，增强了镇痛效果，CFNB组基本上不需要使用补救性阿片类药物。由于阿片类药物本身也是谵妄的危险因素，减少吗啡等阿片类药物的使用进一步降低了术后谵妄的发生。（3）术后谵妄的发生与睡眠功能紊乱相关，但对于术后疼痛的患者，仅给予镇静治疗，尤其是使用苯二氮卓类药物，反而可能诱发谵妄。CFNB组患者均未使用曲马多做镇痛补救，夜间睡眠较好，保存了睡眠的昼夜节律，因而降低了术后谵妄的发生。

本研究也存在不足之处：（1）CFNB组有2例患者在术后神经阻滞导管脱出，今后的临床和研究中应当注意妥善固定导管，防止脱出；（2）本研究未对PCIA组进行假神经阻滞，无实现双盲的要求，因此结果可能会有一定程度的偏差。