帕金森病合并抑郁与脑白质疏松的相关性分析

吕洋辉 丁国美

帕金森病（PD）是一种常见的，临床症状表现为运动障碍的中枢神经系统退行性疾病。行动迟缓、肌张力障碍、静止性震颤和步态失调是其主要运动症状。目前PD的非运动症状越来越受到人们的重视，其中抑郁是PD较为常见的非运动临床表现。PD合并抑郁（dPD）的发生率为40%～50%［1］，dPD使患者的生活质量显著下降。脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）是一种分布于侧脑室旁、皮层下的脑白质异常信号，既往多被认为是一种正常的老化现象，但现有研究发现LA可能与抑郁相关［2］。本研究通过MRIcro软件定量分析dPD患者和PD无抑郁（ndPD）患者LA的病变程度，进一步探讨dPD与LA的相关性。

1 临床资料

1.1 一般资料 自2017年10月至2019年3月在本院门诊就诊或住院的PD患者共69例，其中男32例，女37例。纳入标准：（1）PD的诊断符合《中国帕金森病的诊断标准（2016版）》。（2）年龄50～80岁，性别不限。（3）尚未出现严重运动并发症的患者（减少运动并发症对头颅MRI扫描的影响）。（4）未进行药物、心理等各种抗抑郁治疗的患者。排除标准：（1）帕金森叠加综合征或者各种继发性帕金森综合征。（2）既往曾接受过神经核损毁术或者深度脑刺激（DBS）手术治疗的患者。（3）有严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全的患者。（4）其它器质性病变所致抑郁的患者。（5）不能配合检查的患者。（6）有行头颅MRI检查禁忌的患者。（7）既往有严重的脑血管病、颅内肿瘤、癫痫、颅内感染等器质性颅内病变的患者。（8）有严重的焦虑、抑郁、精神障碍的患者。（9）拒绝参加本研究的患者。

1.2 方法 （1）抑郁的评估：采用HAMD量表评估患者的抑郁状态，该量表对评价PD伴抑郁状态有较好的敏感性和特异性。HAMD量表的大部分项目采用0～4分的5级评分法。“0分”无，“1分”轻度，“2分”中度，“3分”重度，“4分”很重。少数项目采用0～2分的3级评分法：“0分”无，“1分”轻～中度，“2分”重度。总分＜8分为无抑郁，≥8分且＜17分为轻度抑郁，≥17分且＜24为中度抑郁，≥24分为重度抑郁。HAMD量表评分＜8分的患者进ndPD组，HAMD量表评分≥8分的患者进入dPD组。（2）LA的评估：所有患者均行头颅MR检查，定量体积计算采用MRIcro软件完成。首先将患者头颅磁共振FLAIR序列的图像导入软件，根据该序列白质高信号的特点，人工设定一个阈值，通过该阈值可以将FLAIR图像中所有的高信号抽取出来，从而得到第一个感兴趣的区域（regions of interest，ROIs）。同时为了排除正常组织的FLAIR高信号和因为其它病变导致的高信号（如陈旧性脑梗死灶或者腔隙性梗死）对LA定量评估的影响，在本研究中采用视觉评估的方法，研究者人工判定白质异常信号是否为LA所造成，然后通过软件标注LA特定的异常信号区域，从而形成第二个ROIs。再将两个ROIs图像进行叠加，重合部分就是LA病灶的区域。最后通过软件计算，得出LA的体积分数［3］。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料比较采用非参数检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。多因素分析采用二项非条件logistic回归进行独立危险因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 dPD的单因素分析 在单因素分析中：性别、年龄与dPD无相关性，病程、受教育程度、LA评分、Hoehn-Yahr分期与dPD存在相关性。见表1。

表1 dPD的单因素分析（）

表1 dPD的单因素分析（）

受教育年数（年）n 男/女 年龄（岁） 病程（年）LA（体积分数）Hoehn-Yahr分期PDD组 36 16/20 66.59±7.8 7.9±2.1 8.1±2.3 1653±923 3.2±0.8 PDND组 33 16/17 62.18±6.5 4.3±1.6 5.9±1.7 356±98 1.8±0.6 χ2/t值 0.11 0.98 2.56 2.28 3.16 2.71 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 dPD的多因素分析 通过二元logistic回归调整了相关危险因素后，LA、Hoehn-Yahr分期、病程与dPD独立相关。见表2。

表2 dPD的多因素分析

3 讨论

在本资料中，作者通过单因素分析发现，dPD与病程、受教育程度、LA评分、Hoehn-Yahr分期相关。进一步通过多因素分析发现，dPD与Hoehn-Yahr分期、病程、LA独立相关，与患者的受教育程度无关。病程、Hoehn-Yahr分期分别代表患者PD的患病时间及临床的严重程度，与PD病理进展程度直接相关，故其与dPD的发病也存在密切的关联。此外，现有的研究发现，在dPD的发病机制中，社会心理因素可能也起着重要的作用。病程越长，病情越重的患者，其社会功能、社会地位的下降也越明显，越易出现躯体疾病严重的心应性反应，从而产生抑郁症状。

本资料中通过单因素分析，发现dPD与LA存在一定相关性。进一步通过多因素分析，在排除病程、Hoehn-Yahr分期的影响后，LA仍与dPD相关，提示dPD与LA之间存在紧密关联。对于LA与dPD相关性的内在机制，目前尚无定论。现有的研究表明，dPD与LA的相关性，可能涉及以下的一些病理、病理生理机制。传统观点认为PD主要是中脑黑质致密区的多巴胺能神经元变性、丢失，神经元内出现路易小体，导致黑质-纹状体多巴胺递质水平的显著下降，从而出现各种临床症状。但最新的研究表明，PD的神经变性在部位上不仅涉及中脑，还累及延髓、桥脑、新皮质、边缘系统等多个脑内结构。在神经通路上不仅累及多巴胺能神经通路，还与5-HT、去甲肾上腺、乙酰胆碱能系统等多个神经递质系统密切相关［4］。这些神经递质系统多参与了情绪的调节，故这些神经通路的异常改变，可能在dPD的发生、发展中起到了重要作用。

而现有的研究进一步证实，额叶-纹状体环路、中脑-边缘系统环路，是dPD形成的重要神经病理基础。额叶-纹状体通路是从前额叶背外侧出发，经过苍白球和尾状核，再返回额叶，前额叶皮层再通过白质纤维束与顶、颞、枕叶形成广泛的往返联系。前额叶与纹状体一起构成了人的觉察系统，主要负责认知和行为的整合、本能控制、情绪反应，是精神活动的主要场所。边缘系统是产生和调节情绪的重要结构，边缘系统的重要结构包括：海马、海门旁回、乳头体、扣带回、杏仁核、丘脑前核等诸多结构。以上结构通过Papez环路（海马→穹窿→乳头体→乳头丘脑束→丘脑前核→扣带回→海马）相互联系，并与其它脑结构形成广泛的联系。其中与情绪最为相关的是中脑—边缘系统，该环路起源于中脑的黑质和被盖区的多巴胺能神经元，在内侧前脑束上行，沟通边缘系统。要实现信息在这些神经通路的顺利传递，均依赖皮层下白质纤维广泛的联络作用。如患者的白质纤维被破坏，调节情绪的各个脑区功能损伤，将导致患者产生抑郁。目前已有研究发现，dPD患者存在神经通路的器质性病变［5-6］。

综上所述，dPD与患者的病程、严重程度分级和LA有显著的相关性，且LA越严重的患者抑郁评分也越高。临床工作中，对影像学已提示有LA的PD患者，需完善对其的抑郁评估，起到早期识别和早期治疗。